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1二级妇幼保健院评审标准实施细则（征求意见稿）第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向评审标准评审要点自评情况与修改建议资料提供科室1.1.1坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。1.1.1.1坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，实行保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。【C】1.领导班子成员及孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、信息管理、健康教育、医务保健管理等岗位的中层干部能够熟练掌握并准确理解妇幼卫生工作方针、目标和职责任务等。2.专业技术人员知晓妇幼卫生工作方针。【B】符合“C”，并本院发展规划、年度计划等能够体现妇幼卫生工作方针的要求。1.1.2是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。1.1.2.1是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。【C】1.由政府举办，不得以各种形式变更保健院所有权的性质，不以营利为目的。2.妇幼保健院为第一设置名称（以本院执业许可证为准）。3.妇幼保健院性质明确，履行公共卫生服务职能。【B】符合“C”，并落实财政部等部门《关于完善政府卫生投入政策的意见》（财社[2009]66号）规定：专业公共卫生机构所需基本建设、设备购置等发展建设支出由政府根据公共卫生事业发展需要足额安排，所需人员经费、公用经费和业务经费根据人员编制、经费标准、服务任务完成及考核情况由政府预算全额安排。2评审标准评审要点自评情况与修改建议资料提供科室1.1.2.2控制特需服务规模。【C】1.特需服务（包括点名手术、全程护理、特需病房、专家门诊、VIP门诊等非基本医疗保健服务）门诊量占总门诊量的比例≤5%。2.住院特需服务床位数占实际开放床位数的比例≤5%。3.有控制特需服务规模措施与动态管理机制。【B】符合“C”，并1.特需服务门诊量占总门诊量的比例≤3%。2.住院特需服务床位数占实际开放床位数的比例≤3%。1.1.3以妇女儿童为中心提供健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。1.1.3.1围绕妇女儿童健康开展服务，不得向综合医院模式发展。强化公共卫生责任，突出群体保健功能。（★）【C】1.以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的90%，且不得设置与功能定位和职能任务无关的科室。2.强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。【B】符合“C”，并1.妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的95%。2.孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人掌握本辖区近3年妇女儿童死亡及健康状况。3.计划生育技术服务部负责人掌握辖区近3年人口状况及计划生育服务状况。1.1.4按照全生命周期的理念和三级预防的理论，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务。1.1.4.1按照全生命周期的理念和三级预防的理论，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年,内容涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务（实际提供的服务与本院执【C】1.突出一级、二级预防与主动服务的理念，将孕产妇健康检查、产前筛查、儿童健康检查、妇女常见病查治、妇女“两癌”筛查、计划生育技术服务、健康教育与健康促进等列入服务重点，纳入年度工作计划，并落实。2.基本保健服务内容连续、齐全，具体要求如下：(1)孕产保健部：提供婚前、孕前、孕期、分娩期、产褥期保健服务；对高危孕产妇进行专案管理，管理率≥98%；提供产科住院服务；(2)儿童保健部：提供新生儿保健、儿童生长发育、营养、心理卫生、眼3评审标准评审要点自评情况与修改建议资料提供科室业许可证登记项目保持相一致）。及视力保健、口腔保健、耳及听力保健、儿童常见病诊治等服务；对高危儿进行专案管理，管理率≥98%；提供儿科住院服务；(3)妇女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、乳腺保健、妇女常见病诊治等服务，提供妇科住院服务；(4)计划生育技术服务部：履行计划生育宣传教育、技术服务、优生指导、药具发放、信息咨询、随访服务、生殖保健和人员培训八项职能任务。3.有促进科室提供主动服务的制度与措施。每年根据辖区妇女儿童发病的特点，深入辖区,为高危人群提供主动服务。【B】符合“C”，并1.提供中医儿童保健、儿童康复服务；2.提供中医妇女保健、妇女心理卫生、妇女营养服务。二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划评审标准评审要点自评情况与修改建议资料提供科室1.2.1功能任务和定位明确，保持适度规模。1.2.1.1设置符合区域卫生规划，功能任务和定位明确，规模适度。【C】1.妇幼保健院设置符合卫生计生行政部门规定的二级妇幼保健院基本标准，获得批准二级资格至少正式执业三年以上。2.实有床位不少于100张（市级二甲≥200张）。3.符合省或市级卫生计生行政部门规定的其它要求。【B】符合“C”，并1.平均住院日≤6天。2.实际开放床位超过执业登记床位的10%时，有增加床位的申请及省或市级卫生计生行政部门批准文件。1.2.2依据功能任务，确定本院发展目标和中长期发展规划。有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准。1.2.2.1依据本院的功能任务，明确本院的宗旨、愿景与目标。【C】1.依据本院的功能任务，明确本院的宗旨、愿景与目标。2.应用多种途径有效地教育全体员工本院的宗旨、愿景与目标及功能任务，并向服务对象、社会宣传。4评审标准评审要点自评情况与修改建议资料提供科室【B】符合“C”，并1.本院宗旨、愿景与目标及功能任务由各部门和职工共同讨论制定。2.员工知晓本院宗旨、愿景与目标的内涵，知晓率≥80%。【A】符合“B”，并员工知晓本院宗旨、愿景与目标的内涵，知晓率≥90%。1.2.2.2制定中长期发展规划以及年度计划。【C】1.根据本院的愿景与目标以及功能任务，制定中长期发展规划以及年度计划。2.规划应涵盖辖区妇幼卫生工作内容，保健院规模、经营方针及策略与功能任务相一致。3.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算以及年度安排等。【B】符合“C”，并1.中长期规划以及年度计划由各部门共同参与，经过集体讨论，并征求职工意见。2.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。【A】符合“B”，并1.中长期规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。2各部门管理人员、各科室负责人对本院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。1.2.2.3总体发展建设规划经相关部门批准。【C】1.有本院总体发展建设规划并经相关部门批准。2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。【B】符合“C”，并1.总体发展建设规划与本院发展规划相符。2.各建设项目档案完整。【A】符合“B”，并加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。1.2.2.4建筑符合国家建设标准【C】1.建筑符合国家建设标准和消防规范。5评审标准评审要点自评情况与修改建议资料提供科室和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。2.建筑满足医院感染管理和医疗保健服务流程的需要，符合卫生学要求。【B】符合“C”，并所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。【A】符合“B”，并新建、改建、扩建的建筑体现“以妇女儿童为中心”的理念，满足医疗保健服务流程优化的需要，做到持续改进。1.2.3本院建设和内部设置体现保健与临床相结合的发展模式。围绕孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务优化配置内部资源，服务流程规划合理，科室设置规范。1.2.3.1优化配置内部资源、规划服务流程及科室设置。完善保健院孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部建设，体现保健与临床相结合的发展模式（与细则1.1.4.1服务要求一致）。【C】1.以服务对象为中心整合科室设置，按孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部设置（以下简称“四大业务部”）。2.“四大业务部”职能任务明确，工作制度与人员岗位职责健全，并落实。3.建立“四大业务部”组织架构、协调机制、服务流程、质量标准、考核办法等运行机制。【B】符合“C”，并1.“四大业务部”负责人具有高级职称，专业工作年限不少于5年。2.“四大业务部”负责人掌握相关预防医学、临床医学、妇幼保健管理学知识【A】符合“B”，并各业务部定期分析、研究本部门工作运行质量，有季度通报、半年总结及年度评估报告，并持续改进。1.2.3.2科室设置规范，按国家卫生计生委《关于妇幼健康服务机构建设与管理的指导意见》进行内部设置设（与细则1.1.4.1服务要求一致）。【C】科室设置规范，依据国家卫生计生委《妇幼健康服务机构业务部门设置指南》的要求进行“四大业务部”内部设置和管理。【B】符合“C”，并市级机构科室设置比例达到指南中业务部门设置的90%以上。县级机构科室设置齐全。【A】符合“B”，并按卫生计生委《妇幼保健机构专科建设与管理指南》的要求开展专科建设，市级机构20%科室达标，县级机构10%达标。6评审标准评审要点自评情况与修改建议资料提供科室1.2.3.3开展母婴保健专项技术服务的卫生专业技术人员配置及其结构满足卫生计生行政部门有关技术规范的要求，并具备相应岗位的任职资格。【C】1.从事婚前保健、产前诊断和遗传病诊断、助产技术、终止妊娠和结扎手术服务的人员必须取得相应法定执业资格及《母婴保健技术考核合格证书》。2.人员数量与结构符合卫生计生行政部门有关技术规范的要求。1.2.4产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本辖区同行业优势明显；工作数量和质量处于本辖区前列。1.2.4.1产科、新生儿科等重点科室专业技术水平、工作数量和质量在本辖区同行业优势明显；并处于本辖区前列。【C】近二年住院病历首页数据分析显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、数量与质量处于本辖区前列。【B】符合“C”，并1.有市级卫生行政部门批准的重点科室。2.重点科室学科带头人在市级学术（行业）团体中拥有委员以上席位。【A】符合“B”，并1.有省级重点科室。2.重点科室学科带头人在全省学术（行业）团体中拥有委员以上席位。1.2.5有承担本辖区产科、新生儿科专业急危重症诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，能提供产科、新生儿科急危重症诊疗服务。1.2.5.1能承担产科、新生儿科急危重症的诊疗。【C】1.有承担本辖区产科、新生儿科急危重症诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.检验与医学影像（含超声）诊疗部门可提供（24小时/每天*7天/每周）急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并重症监护病室有明确的重症监护病室患者收治标准，并实施。【A】符合“B”，并重症监护病室床位数占医院总床位数的比例≥2%，符合危重评分标准（如APACHEⅡ评分等）的患者≥10%。1.2.6医技科室服务能满足本院医疗保健服务需求，重点专业水平和质量处于本辖区前列。7评审标准评审要点自评情况与修改建议资料提供科室1.2.6.1医技科室服务项目设置、人员梯队与技术能力符合省或市级卫生计生行政部门规定的标准。【C】1.医技科室的设置、人员编制、设备配备符合省级或市级卫生计生行政部门规定的二级妇幼保健院标准。2.医技科室至少设有药剂科、检验科、超声医学科、放射影像科、手术室、病理科、消毒供应室/中心、病案室。【B】符合“C”，并1.医技科室主任具有高级职称的比例≥50%。2.临床实验室和超声等医学影像项目实行统一管理（不含非收费项目）。【A】符合“B”，并1.医技科室主任具有高级职称的比例≥70%。2.临床实验室和超声等医学影像项目统一质量控制管理。1.2.6.2检验科、超声医学科等重点医技科室专业技术水平与质量处于本辖区前列。【C】重点医技科室带头人在市级学术（行业）团体中拥有委员以上席位。【B】符合“C”，并提供依据证实专业优势、擅长诊断技术的水平、质量与数量处于本辖区前列。