二级心理咨询师心理诊断技能.

心理咨询师（二级心理诊断技能）2012主讲老师：张仁川第一节鉴别诊断第一单元与神经症相关的鉴别诊断－、学习目的学会对神经症与心理不健康状态、其他常见精神障碍的鉴别二、工作程序（－）熟悉掌握神经症的临床简易评定方法1.神经症的临床评定方法（1）定义：神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦且防碍心理功能或社会功能，但没有任何器质性病理基础。神经症是心理冲突变形，它与现实处境没什么关系，不带明显道德色彩。（2）评定方法A、病程：不到三个月为短程，评分1；三个月到1年为中程，评分2；1年以上为长程，评分3。B、精神痛苦的程度：轻度者病人可以主动设法摆脱，评分1；中度者病人自己摆脱不了，需借别人的帮助或处境的改变才能解脱，评分2；重度者病人几乎完全无法摆脱，即使别人安慰开导他或陪他娱乐或易地休养也无济于事，评分3。2.神经症与其他疾病的鉴别进行常规的身体和神经系统检查，内科疾病可以同神经症并列。3.神经症与人格障碍的鉴别神经症病人中40%—70%有人格障碍。多轴诊断有助诊断的全面性。（参考P3案例1—1.2）（二）区分不同类型的神经症1、神经衰弱（1）与精神易兴奋相联系的精神易疲劳。（2）情绪症状主要有三方面：①烦恼②易激惹③心情紧张。并具备以下三个特点：①感到痛苦，常常向人倾诉、寻求帮助或治病。②感到控制不了或摆脱不了。③强烈程度与持续时间之久与生活事件和处境不相称。常见心理生理障碍：睡眠障碍、头部不适、个别内脏功能轻到中度功能障碍。2、焦虑神经症（1）特点：①焦虑的情绪体验。②焦虑的躯体表现（运动不安和植物神经功能障碍）。（2）主要类型①急性焦虑发作（惊恐障碍、惊恐发作）。表现为强烈的恐惧、焦虑及明显植物神经功能紊乱，可有人格解体、现实解体、濒死感和失控感等痛苦体验，起病迅速、事后能回忆。鉴别诊断：躯体疾病、恐惧症、抑郁症。②广泛性焦虑。经常或持续的无明确和固定内容的恐惧或提心吊胆，伴自主神经或运动性不安。鉴别诊断：抑郁症、恐惧症、焦虑发作。3．恐惧神经症（1）特点：①害怕与处境不相称②感到很痛苦，伴显著植物神经功能障碍③对所怕处境的回避，社会功能受损。（2）主要种类：场所恐惧症、社交恐惧症、特殊恐惧症。鉴别诊断：疑病症、强迫症、抑郁神经症4．强迫性神经症（1）以强迫和自我反强迫同时存在的一组心理障碍。（2）临床相：有意识地自我强迫和自我反强迫。观念来源于自我，有自知力，有焦虑和痛苦，希望消除，无法摆脱。主要种类：观念、表象、恐惧、意象、强迫动作。5．疑病神经症（1）特征：对健康过虑，对身体过分注意；感觉过敏和疑病观念。（2）临床相：有主观症状，无躯体原因；医生解释无效；多有焦虑、抑郁。6．抑郁神经症（1）轻度抑郁症：心情低落，心理或社会功能受损，至少两周以上。抑郁有六方面表现：①兴趣减退甚至丧失。②对前途悲观失望。③无助感。④感到精神疲惫。⑤自我评价下降。⑥常有消极念头甚至行动。（2）抑郁神经症特点：心情低落伴随有尖锐而持久的心理冲突，有明显神经症性症状，病程至少持续两年以上，病前多有抑郁人格。（3）区分内源性抑郁和抑郁神经症的意义。内源性抑郁是一种疾病，主要用药物治疗。鼓励放松，不要自责，不是个人责任。抑郁神经症是某种生活风格产物，一定行为模式结果，治疗与求助者能否主动配合和自知力有关。（三）相关知识不同神经症的案例（案例1—3.4.5.6.7.8.9.10）第二单元识别其他常见精神障碍一、学习目标掌握其他精神障碍的诊断要点，准确识别。二、工作程序第一、学习精神障碍的症状学。（见变态心理学和健康心理学）第二、重点掌握ICD—10中常见精神和行为障碍的诊断要点。三、相关知识1、双相情感障碍（1）主诉：患者在某一段时间出现下述抑郁、躁狂或兴奋。（2）诊断要点：躁狂期间出现：精力和活动增加心境高涨或易激惹言语加快失去控制睡眠需求减少自高自大注意力容易转移患者也可能某段时间出现抑郁：心境低落或悲伤；兴趣或快感缺失。下列相关症状也经常存在：睡眠紊乱注意力集中困难自罪或自我贬低食欲紊乱疲乏或精力减退自杀观念或行为2、抑郁发作（1）主诉：最初可能失躯体症状（疲乏、疼痛），还有抑郁或兴趣丧失。有时易激惹是主要表现。(2)诊断要点：心境低落或悲伤；兴趣减退或快感缺失；下列相关症状常出现：睡眠紊乱；自罪或丧失自信；疲乏或精力减退或性欲减退；激越或运动言语迟缓；食欲紊乱；自杀观念或行为；注意力集中困难；焦虑或精神紧张也常出现。3、适应障碍（1）主诉：感到不能承受生活的重压或难以应付可能存在与应激有关的躯体症状。（2）诊断要点：对近期应激性或创伤性事件急性反应，由某一事件或专注于此事引起极度痛苦，可以以躯体症状为主。其他症状可以包括：心境低落或悲伤：焦虑；担忧；难以应付；急性反应可持续数周。（3）鉴别诊断：相应症状超过1个月应考虑抑郁发作或焦虑障碍的诊断。（参考案例1—14）4、分离性（转换）障碍（1）主诉：不寻常或戏剧性躯体症状：如：抽搐、遗忘、出神、感觉缺失、视觉紊乱、肢体瘫痪、失音、身份识别障碍、“附体”状态。（2）诊断要点：表现不寻常；与已知疾病不一致；常起病突然且与心理应激因素有关（3）鉴别诊断：可能引起类似症状的躯体病因。5、难以解释的躯体主诉（1）主诉：可以存在任何躯体症状，主诉可能单一或多样，可随时间而变。（2）诊断要点：无躯体性解释的躯体症状；无视阴性检查结果而经常就诊；疑病症倾向；常有焦虑、忧郁症状。6、进食障碍（1）主诉:以暴食或极端节食就诊；家人带来寻求帮助多见（2）诊断要点:不可理喻害怕长胖或体重增加过分努力控制体重否认体重或饮食习惯是问题所在。神经性厌食表现：体重很低仍严格节食扭曲的体象停经神经性贪食表现：暴食诱导排出(3)鉴别诊断：常合并抑郁症状常出现躯体并发症。7、睡眠问题（1）主诉:因睡眠障碍影响白天生活而痛苦（2）诊断要点:入睡困难睡眠不安或不深、或醒后不解乏频繁或延长的觉醒期（3）鉴别诊断:抑郁症、焦虑症、酒精或物质滥用、躯体疾病、用药引起睡眠呼吸暂停。8、性功能障碍（1）主诉:多先诉及躯体问题、婚姻问题、心情抑郁才引出性功能问题。（2）诊断要点:男性性功能障碍有：阳痿、早泄、性欲低下、射精延迟。女性性功能障碍有:性欲低下、阴道痉挛、性交困难、性乐缺失。9、精神发育迟滞（1）主诉:学习能力差适应社会困难（2）诊断要点:严重迟滞（日常生活需帮助，仅会说简单话语，2岁前可发现）中度迟滞（监护下做简单工作，日常活动需要指导，3—5岁可发现）轻度迟滞（学业差，能独立生活做简单工作，学龄期可发现）（3）鉴别诊断:特殊学习困难、注意缺陷障碍、运动或感觉障碍10、多动障碍（注意缺陷障碍）（1）主诉:不能静坐总在活动不能等待他人不听别人说什么注意力集中困难（2）诊断要点:严重的注意力维持困难异常的躯体不安冲动性11、品行障碍（1）主诉：常为父母或老师因患儿破坏性行为而求助。（2）诊断要点：持续的具异常攻击性或反抗性行为模式：打架、偷窃、残忍、故意破坏、撒谎、逃学、欺负别人12、遗尿症（1）主诉：反复尿裤子或尿床（2）诊断要点：排尿控制能力的发育延迟（智龄大于5岁仍有遗尿行为）。13、居丧障碍（1）主诉感到丧失不可承受沉浸在失去亲人的痛苦之中丧失引起了躯体症状（2）诊断要点心境低落或悲哀睡眠障碍兴趣缺失自责自罪焦虑不安社交退缩很难考虑将来（3）鉴别诊断丧亲2个月后仍有抑郁全部症状应考虑抑郁发作的诊断。第三单元常见人格障碍的特点一、学习目标了解人格障碍特点，识别人格障碍二、工作程序（一）人格障碍三要素（ICD－10）1、早年开始，于童年或少年起病2、人格某一方面过于突出，导致牢固和持久的适应不良。3、给病人带来痛苦或贻害周围（二）识别人格障碍的特征1、反社会人格障碍：高度攻击性、缺乏羞耻感、社会适应不良2、偏执性人格障碍：固执、敏感、多疑、心胸狭窄、不能接受他人批评、无端揣测别人对其有不良动机。3、分裂样人格障碍思维古怪、焦虑、害羞、不自信、逃避现实。4、强迫型人格障碍高标准严要求、谨小慎微、苛求细节、紧张和苦恼、缺少挚友。5、表演型人格障碍人格不成熟、不稳定、暗示性、依赖性强、好幻想，求刺激、卖弄风情。6、冲动性人格障碍情绪不稳定、缺乏冲动控制。7、依赖型人格障碍缺乏自信，不能独立活动、喜从属他人。第二节识别病因第一单元引发心理与行为问题的生物学因素一、学习目标：学习寻找引发心理与行为问题的生物学原因二、工作程序（1）咨询或检查求助者是否有躯体疾病（2）对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系（3）考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响（4）考虑性别因素对心理行为问题形成的影响三、相关知识：（1）生理功能的改变与心理活动的改变的相互关系（身心反应）（2）常见躯体疾病所致的心理行为异常1.感染所致的心理行为异常2.肺性脑病3.肝性脑病4.心源性脑病5.肾性脑病（2）常见躯体疾病所致的心理行为异常（接上）6.内分泌系统疾病所致的心理行为异常甲状腺机能亢进；甲状腺机能减退者；脑垂体前叶功能减退者；肾上腺皮质机能亢进者。7.代谢疾病所引起的心理行为异常8.手术后精神障碍9.艾滋病所引起的心理行为异常:否认期怨恨期妥协期抑郁期接受期常见躯体疾病所致的心理行为异常有下列一项:智能损害遗忘综合征人格改变意识障碍精神障碍（或类神经症样综合症）（3）生物年龄对心理行为活动的影响①主要介绍儿童及老年人的心理特点。②儿童心理障碍更多以行为障碍为主，如多动、缄默、多余动作或退缩行为等等。厌学情绪。③离家出走（4）性别因素对心理行为的影响四、注意事项：（1）家长、教师由于没有发展心理学的知识，给少年儿童带来心灵上的伤害。（2）注意某些躯体疾病病人可能以心理行为障碍为第一症状来访。第二单元引发心理与行为问题的社会性因素一、学习目标：学习寻找求助者的心理行为问题的社会性原因。二、工作程序：（1）确定相关生活事件、人际关系及所处的生存环境（2）分析所获得的资料、确定求助者的临床表现与社会生活事件的关系（3）确定社会文化（道德，风俗，习惯）与心理障碍发生的关系三、相关知识：（1）当发现求助者的问题是由社会性原因引起的，应当重点就经历的生活事件和社会支持系统等情况进行查询，并分析其与求助者问题的因果关系。（2）心理应激（3）个人生活方式与心理健康（4）社会支持系统对应激的作用（5）跨文化心理学四、注意事项：(1)注意某些正性的社会事件，也会成为应激源。(2)注意生活事件的发生频度。(3)注意一个人对社会生活事件的认知评价方式及风俗习惯等因素。第三单元引发心理与行为问题的心理因素一、学习寻找与心理行为问题发生有关的认知因素。二、工作程序1(1)从个人心理发育史资料入手，查看其认知能力和成长中有无错误观念产生(2)查看求助者对现实问题有无误解或错误评价(3)分析求助者内在世界中有无新、旧观念冲突或对人、对事的持久偏见事例二、工作程序2(4)寻找求助者的记忆中有无持久的负性情绪记忆(5)分析求助者的思维倾向和习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾向(6)分析经验系统中存在的不利因素（老眼光）(7)分析有无深层主观因素——价值观（人生价值观）方面的问题(8)分析是否有心理发育停滞（钟友赋的认知——领悟疗法）(9)生活事件引起的应激反应三、相关知识（见书P43）四、注意事项注意影响认知评价的某些因素：㈠来自童年的固定信念㈡来自以往生活中的挫折和痛苦经验㈢负性自动想法对认知评价的影响抑郁症的认知模型示意图早年经验功能失调性假设形成重大生活事件假设被启动负性自动想法抑郁症的症状身体行为动机情感认知A.T.Beck功能性假说三类成就（需要成功、高的操作标准）接纳（被人喜欢被人爱）控制（左右事物的发展变化，要成为强者等）认知曲解常见三种类型1.绝对思考2.过分概括3.糟糕至极