二级综合医院现场评审手册1

目录―、现场评审手册的有关说明…………………………………………………………………………………………………………3二、卫生部关于印发《医院评审暂行办法》的通知…………………………………………………………………………………4三、二级综合医院现场评审各专业组任务分工………………………………………………………………………………………8四、第七章日常统计学评价……………………………………………………………………………………………………………9(一）医院运行基本监测指标(二）住院患者病种监测指标(三）单病种质量指标(四）重症医学(ICU)质量监测指标(五）合理用药监测指标(六）医院感染控制质量监测指标附件1二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准附件2二级综合医院医技科室基本技术项目附件3“住院患者”的体验与感受调查表五、二级综合医院评审核心条款现场操作方法………………………………………………………………………………………38六、二级综合医院现场评审操作方法…………………………………………………………………………………………………85第一章医院功能任务…………………………………………………………………………………………………………………85一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、科学规范的内部管理机制三、承担政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育及科研六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能☆和资源（可选，县医院为必选）第二章医院服务……………………………………………………………………………………………………………………106一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、保障患者合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全……………………………………………………………………………………………………………………144一、确立査对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、加强特殊药物的管理，提高用药安全六、临床”危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全〔不良）事件十、十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全管理与持续改进…………………………………………………………………………………………168一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进〔可选）十三、精神科疾病的管理与持续改进〔可选）十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选)二十一、医用氧舱管理与持续改进〔可选）二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进〔可选）二十三、病历（案）管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进…………………………………………………………………………………………………421一、确立护理管理组织体系二、护理人☆资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理……………………………………………………………………………………………………………………486一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人☆资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价3现场评审手册的有关说明一、本现场评审手册适用范围《新疆生产建设兵团二级综合医院现场评审手册≥适用于公立二级综合医院，本手册章、节、条、款与卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》一致，第一章至第六章共63节321条585款，用于医院自我评价与改进，并作为标准二级综合医院现场评审。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。二、细则的项目分类(一）基本条款适用于所有二级综合医院（含县医院）。(二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为”核心条款”，兵团增加核心条款1项，编在手册第六章末6.12.1，带有★标志。(三）可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。为保持手册与实施细则的提法一致，沿用了县级医院、乡镇卫生院、村卫生室的表述，兵团体制可对应为二级医院、团场医院、连队卫生室。表1第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款女第一章医院功能任务62/293第二章医院服务83/483第三章患者安全1025266~第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531551第六章医院管理11+1.60+1105+1/+1合计63+1321+1585+133+1三、评审表述式(一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A一优秀，B—良好，C—合格，D—不合格，E—不适用、是指卫生行政部门根据医幽功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B—良好”档者，必须先符合“C一合格”档的要求，要到“A—优秀”，必须先符合“B—良好”档的要求。(二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，plan,D即do，C即check,A即act,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2表达结果四、评审结果表3第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本条款其中，33+1项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90％≥60％≥20％100％≥/0％≥20％乙等≥80％≥50％≥10％100％≥60％≥10％ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无4卫生部关于印发《医院评审暂行办法》的通知卫医管发〔2011）/5号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，进一步做好医院评审工作，保证医院评审的公开、公平、公正开展，根据《医疗机构管理条例≥的有关规定，我部研究制定了《医院评审暂行办法≥〈以下简称《办，）≥。现印发给你们，请参照本办法，制定本地区医院评审办法或实施细则，认真做好医院评审工作。各地在工作过程中如着问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司（联系人:卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇，联系电话：010—68/92/31，传真：010—68/92959，电子邮箱：ygspjc@moh,gov,cm)。二〇一一年九月二十一日医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例≥，制定本办法。第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。评审组织是指在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织及监督管理。委员会下设办公室。第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。领导小组组长由省级卫生行政部门的主要负责同志兼任。第十条上级卫生行政部门应当对下级卫生行政部门的评审工作进行监督和指导。第十一条评审组织负责以下事项：(一）在卫生行政部门和医院评审委员会领导下，具体负责评审的技术性工作，提出评审结论建议；(二）在卫生行政部门领导下，参与组建和管理评审专家库，参与组织评审专家的培训工作；(三）完成卫生行政部门交办的其他任务。第十二条省级以上卫生行政部门应当组建由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成的评审专家库。《医院评审专家库管理办法≥由卫生部负责制订，省级卫生行政部门根据各地实际制订实施细则。第十三条评审专家由卫生行政部门选聘。评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。第十四条卫生行政部门应当建立健全工作制度，包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保评审质量。第三章评审申请与受理第十五条医院评审周期为4年。第十六条卫生行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。评审计划包括：(一）本年度参加评审的医院名册；(二）本年度评审工作的时间安排；(三）年度评审重点和组织实施方案；〔四）省级卫生行政部门规定的其他内容。第十七条医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：(一）医院评审申请书；(二）医院自评报告；(三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；≥(四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；(五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。第十八条卫生行政部门对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：(一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。(二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。第十九条卫生行政部门在受理评审申请后，应当在20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。第二十条医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。第二十一条新建医院在取得《医疗机