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1第一部分：医院运行基本监测指标表1.1资源配置（责任科室：人事科、后勤服务部）2012年2013年2014年1.实际开放床位数ICU实际开放床位数急诊留观实际开放床位数2.全院员工总数（人）卫生技术人员数（人）医师数（人）护士数（人）医技人数（人）3.医院医用建筑面积*“全院员工总数”包括在编和非在编人员，但不包括外包服务人员。所有年份的数据均为年末数据。2表1.2工作质量（责任科室：信息科）2012年2013年2014年1.年门诊人次（万人次）年健康体检人次（万人次）年急诊人次（万人次）年留观人次（万人次）2.年住院患者入院例数（万人次）年住院患者出院例数（万人次）出院患者实际占用总床日数（日）3.年住院手术例数（例）年门诊手术例数（例）4.手术冰冻与石蜡诊断符合例数5.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数6.住院患者死亡与自动出院例数7.住院手术例数（例）死亡例数（例）8.住院危重抢救例数（例）死亡例数（例）9.急诊科危重抢救例数（例）死亡例数（例）10.新生儿患者住院死亡率3表1.3工作质量（责任科室：信息科）2012年2013年2014年1.出院患者平均住院日（日）2.平均每张床位工作日（日）3.床位使用率（%）4.床位周转次数（次）*按开放床位数计算4表1.4患者负担（责任科室：财务科）治疗质量2012年2013年2014年1.每门诊人次费用（元）药费（元）2.每住院人次费用（元）药费（元）5表1.5资产运营（责任科室：财务科）资产运营2012201320141.流动比率（%）速动比率（%）2.医疗收入/百元固定资产（%）3.业务支出/百元业务收入（%）4.资产负债率（%）5.固定资产总值6.医疗收入中药品收入比率医用材料收入比率7.人员费用支出/百元业务收入6表1.6科研成果（责任科室：科教科）参加本地区的常见病、多发病的相关调查研究（可选）完成培训社区及农村卫生技术人员数2010年2011年2012年2013年2014年总计7第二部分：住院患者病种监测指标表2.1高要人民医院住院重点疾病监测指标（年季度）监测病种总例数死亡例数15日内再住院数31日内再住院数平均住院日平均住院费用1.急性心肌梗死2.心力衰竭3.脑出血和脑梗死4.创伤性颅脑损伤5.消化道出血（无并发症）6.累及身体多个部位的损伤7.细菌性肺炎（成人、无并发症）8.慢性阻塞性肺疾病9.1糖尿病伴短期并发症9.2糖尿病伴长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症（成人）15.高血压病（成人）16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则230-232页8表2.2高要人民医院住院重点手术监测指标（年季度）重点手术监测总例数死亡例数15日内非预计再次手术例数平均住院日平均住院费用1.甲状腺切除术2.半月板摘除术3.子宫摘除术4.剖宫产术5.腹股沟斜疝修补术6.阑尾切除术7.乳腺手术8.1第一诊断为腹股沟疝行择期手术治疗8.2第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）行阑尾切除术8.3第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗8.4第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术8.5第一诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术（TURP）术8.6第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术（PCNL）8.7第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术8.8第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间盘切除术8.9第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术8.10第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则232-233页9表2.3高要人民医院麻醉监测数据（年）监测项目第一季度第二季度第三季度第四季度全年1.麻醉总例数1.1全身麻醉例数体外循环例数1.2脊髓麻醉例数1.3其他麻醉例数2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数2.1门诊患者例数2.2住院患者例数手术后镇痛3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数复苏成功例数4.麻醉复苏（Steward评分）管理例数4.1进入麻醉复苏室例数4.2离室时Steward评分≥4分例数5.麻醉非预期的相关事件例数5.1麻醉中发生未预期的意识障碍例数5.2麻醉中出现氧饱和度重度降低例数5.3全身麻醉结束时使用催醒药物例数5.4麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数5.5麻醉意外死亡例数5.6其他非预期的相关事件例数6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数6.1ASA-Ⅰ级例数术后死亡例数6.2ASA-Ⅱ级例数10术后死亡例数6.3ASA-Ⅲ级例数术后死亡例数6.4ASA-Ⅳ级例数术后死亡例数6.5ASA-Ⅴ级例数术后死亡例数备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则233-234页11表2.4高要人民医院手术后并发症与患者安全指标监测（年）术后并发症第一季度第二季度第三季度第四季度全年1.1压疮发生率2.1院内跌倒/坠床发生率3.1手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡率3.2手术后伤口裂开发生率3.3手术后肺栓塞或深静脉血栓发生率3.4手术后出血或血肿发生率3.5手术后髋关节骨折发生率3.6手术后生理与代谢紊乱发生率3.7手术后呼吸衰竭发生率3.8手术后败血症发生率4.1产伤（新生儿）发生率4.2产伤（器械辅助阴道分娩）发生率4.3产伤（非器械辅助阴道分娩）发生率5.因用药错误导致患者死亡发生率6.输血/输液反应发生率7.手术过程中异物遗留发生率8.医源性气胸发生率9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则234-244页12第三部分：单病种质量指标表3.1高要人民医院急性心肌梗死单病种质量指标监测表科室名称：年月序号患者姓名病案号到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)的时间首次心功能评价的时间与结果实施再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）使用首剂β-受体阻滞剂时间住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI或ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证血脂评价出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证为患者提供健康教育时间与时机住院天数与费用患者对服务满意度评价结果左心室功能评价危险评分实施溶栓治疗的时间（30分钟以内）需要急诊PCI患者，本院无条件，转院时间天数费用出院时情况备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则245-246页13表3.2高要人民医院急性心力衰竭单病种质量指标监测表科室名称：年月序号患者姓名病案号首次心功能评价时间与结果到达医院后使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间，有明确适应证，无禁忌证。能使心力衰竭病死率降低25%～30%出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACE/ARBｓ。能使心力衰竭病死率降低住院期间提供心力衰竭健康教育的内容与时机住院天数与费用患者对服务满意度评价结果住院天数住院费用出院时情况备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则246-247页14表3.3A高要人民医院社区获得性肺炎——住院、成人单病种质量指标监测表科室名称：年月序号患者姓名病案号首次病情严重评估的时间与结果重症患者入住ICU实施氧合评估的时间重症患者入住ICU实施病原学检查的时间起始抗菌药物种类（经验性用药）选择入院后接受首剂抗菌药物治疗的时间初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间抗菌药物（输注或注射）使用天数住院期间提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机住院天数与费用患者对服务满意度评价结果住院天数住院费用出院时情况备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则247-248页15表3.3B高要人民医院社区获得性肺炎--住院、儿童（不含新生儿及婴儿肺炎)单病种质量指标监测表科室名称：年月序号患者姓名病案号病情严重程度评估氧合评估病原学检测抗菌药物使用时机起始抗菌药物选择符合规范住院72小时病情严重程度再评估抗菌药物疗程（天数）符合出院标准及时出院疗效、住院天数及费用疗效住院天数住院费用备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则248页16表3.4高要人民医院脑梗死单病种质量指标监测表科室名称：年月序号患者姓名病案号实施神经功能缺失评估的时间与结果使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间到院后实施吞咽困难评价时间实施血脂评价与使用他汀类药物的时间（有适应症，无禁忌症者）预防深静脉血栓的时间康复评价与实施的时间出院继续使用阿司匹林或氯吡格雷的时间住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机住院天数与费用患者对服务满意度评价结果天数费用出院时情况备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则248-249页17表3.5高要人民医院剖宫产质量指标监测表科室名称：年月序号患者姓名病案号实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指征预防性抗菌药物选择与应用时机再次手术指征评估产后出血量手术后并发症（包括新生儿）为患者提供剖宫产的健康教育切口愈合：Ⅱ甲术后7天内出院住院费用患者对服务的满意程度评价剖宫产指征Apgar评分术前预防性抗菌药物的种类选择胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物手术超过三小时加用抗菌药物一次术后停止使用预防性抗菌药物的时间产妇的并发症新生儿并发症符合医学指征孕妇及家属、授权委托人的要求备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则249-250页18表3.6高要人民医院围术期预防感染（PIP）质量指标监测表科室名称：年月序号患者姓名病案号手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用手术超过三小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂择期手术在结束后24、48、72小时内，停止预防性抗菌药物使用的时间手术野皮肤准备与手术切口愈合传统的剃刀手工刮毛电动剃刀剪毛仅做皮肤清洁脱毛剂清洁+刮毛+无菌巾包裹不做手术野皮肤准备其他方式手术切口愈合注明：围术期预防感染（PIP）质量指标监测的手术名称是指：1.甲状腺切除术2.半月板摘除术3.子宫摘除术4.剖宫产术（指标已单列）5.腹股沟斜疝修补术6.阑尾切除术7.乳腺手术备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则250-251页19第四部分：重症医学（ICU）质量监测指标表4高要人民医院(ICU)质量监测（年季度）日期患者信息非预期的24小时重返ICU率非预期的48小时重返ICU率呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率呼吸机相关肺炎（VAP）发病率中心静脉置管相关血流感染发病率留置导尿管相关泌尿系感染发病率重症患者死亡率压疮发生率人工气道脱出例数床号姓名性别年龄住院号诊断床号姓名性别年龄住院号诊断床号姓名性别年龄住院号诊断床号姓名性别年龄住院号诊断床号姓名性别年龄住院号诊断备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则252-256页20第五部份：合理用药监测指标表5合理使用抗菌药质量管理指标统计表监测指标监测值2012年2013年2014年抗菌药物品种数接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）住院患者抗菌药物使用率（%）门诊患者抗菌药物处方比例（%）急诊患者抗菌药物处方比例（%）抗菌药物使用强度（%）药费收入占医疗总收入比重（%）抗菌药占西药出库总金额比重（%）备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则257-260页21第六部份：医院感染控制质量监测指标表6.1年感染监测指标统计表（责任科室：医院感染管理科）监测指标第一季度第二季度第三季度第四季度全年1.呼吸机相关肺炎发病率2.留置导尿管相关泌尿系感染发病率3.血管导管相关血流感染率备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则261-263页附表6.1.1医院感染监控指标统计表（责任科室：ICU）监测指标使用呼吸机总人数平均使用呼吸机的时间（天）呼吸机相关性肺炎例数1.呼吸机相关肺炎发病率附表6.