仁化县重性精神病防治项目实施方案2

1仁化县基本公共卫生服务2010-2011年重性精神疾病防治项目实施方案根据《中国精神卫生工作规划（2002-2010年）》和《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008年-2015年）》的相关要求，依照卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范》和《广东省重性精神疾病防治项目实施方案》及《韶关市重性精神疾病防治项目实施方案》、《仁化县精神卫生工作实施方案》﹙仁府〔2005〕97号文﹚的要求，为切实做好我县重性精神疾病防治项目工作，结合我县实际情况，特制定本方案。一、目标建立和完善重性精神疾病患者的社区登记制度，完善精神疾病综合防治机制，提高重性精神疾病患者治疗率，建立重性精神疾病管理治疗网络和工作机制，提高基层卫生人员防治能力。二、项目范围和管理对象（一）项目范围：在全县范围内实施。（二）管理对象：为乡镇（或社区）内常住人员中诊断明确的重性精神疾病患者。重性精神疾病：是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、兴奋冲动、严重自杀企图和行为、意志行为衰退等精神病性症状，且患者对其症状缺乏现实检验能力的一组精神疾病。三、项目内容（一）建立重性精神疾病患者健康档案。建立登记的内容包括患者及监护人姓名、联系方式等基本情况、2患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往论断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。（二）登记确诊患者县慢病站将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者，以及精神卫生医疗机构治疗后出院的患者，纳入我县重性精神疾病管理治疗对象。同时，将患者信息反馈给病人居住地的乡镇卫生院或社区服务中心协助管理。（三）随访管理。对于纳入管理治疗的患者，每季度至少随访1次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药和定期复诊，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。具体内容如下：1、危重情况处理：主要目的是明确患者有无病情复发或变化的危险并及时处理。检查其有无近期出现睡眠障碍、言语行为怪异，有无消极自杀、兴奋或冲动等危险行为，以及有无意识障碍、进食困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐、高热伴肌强直等躯体症状。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。2、分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会3功能处于一般或良好，服药依从性良好）的患者：若无其他异常，继续执行精神病防治机构（县慢病站）制定的治疗方案，按时随访；若出现药物不良反应或躯体疾病情况发生变化，要查找原因对症治疗，2周时随访；若对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，2周时随访；若没有好转，需转诊到精神病防治机构（县慢病站），2周内随访转诊情况。（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况任一方面有改善，服药依从性良好、处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，继续现方案治疗，2周时随访；若出现药物不良反应或躯体疾病恶化者，要查找原因对症治疗，2周时随访；若对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，2周时随访；若没有好转，或者出现精神症状恶化，需转诊到精神病防治机构（县慢病站），2周内随访转诊情况。（3）对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，服药）的患者：若无其他异常，卫生院医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系，2周时随访；调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，2周时随访；若仍无效果，转诊到精神病防治机构（县慢病站），2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要将患者转诊到精神病防治机构（县慢病站），2周内随访转诊情况。3、每次随访根据患者的病情和控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导。4、每年进行1次综合评价，内容包括家族成员中新发精神疾病情况、诊断和治疗调整情况、患者一年中的主要症状表现、生活和劳动4能力、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。为患者进行一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，建议每半年检查一次血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、心电图、Ｂ超等。四、组织实施﹙一﹚提高认识,组建机构,落实政府责任各级人民政府要高度重视精神卫生工作，切实负起责任，建立部门协调工作制度，把精神卫生工作列于国民经济和社会发展计划，纳于政府议事日程，根据各地实际制定工作目标和计划，并认真抓好落实。县人民政府成立了由分管副县长任组长，政府办、卫生、财政、民政、公安、科教、司法、残联、慢病站等部门和单位主要领导为成员的仁化县重性精神疾病防治项目领导小组，领导小组下设办公室﹙设在县慢性病防治站﹚，由县卫生局分管副局长邬立雄任办公室主任，县慢性病防治站站长刘兰军任副主任﹙负责日常事务工作﹚。（二）成立仁化县重性精神疾病防治项目技术指导小组。组长：刘兰军副组长：张小珍成员：梁海辉、冯茂珍、赵永富、李雪琴（三）机构职责1、县慢性病防治站主要职责：（1）协助仁化县卫生局起草实施方案等文件；协助相关部门建立区域内精神疾病社区康复网络；开展精神疾病防治健康教育和宣传。（2）组织诊断或者复核诊断卫生院（社区服务中心）上报的线索患者。（3）登记建立全县重性精神疾病患者个人信息档案，纳入我县重5性精神疾病管理治疗的对象，为其免费提供抗精神疾病药物和随访管理工作。将每月19日定为我县精神病防治日，开展预约门诊和咨询工作，或将信息反馈给患者居住地卫生院（社区服务中心）协助管理,达到每季度随访或预约门诊管理治疗病人一次以上。（4）指导乡镇卫生院（社区服务中心）制定工作方案，协助做好宣传培训等工作，定期进行督导考核。（5）承担乡镇卫生院（社区服务中心）及卫生站相关工作人员培训，并开展培训效果评估。（6）定期统计、分析、评估和报告相关数据和工作信息，适时通报，完成年度工作报表。（7）承担卫生局交办的任务。2、乡镇卫生院（社区服务中心）主要职责：（1）开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县慢病站；协助县慢病站做好已登记确诊的重性精神疾病患者随访工作和健康教育工作。（2）协助县慢病站做好乡村医生重性精神疾病防治知识培训。（3）向县慢病站转诊复发患者。3、村卫生站主要按照政府购买公共卫生服务的原则做好工作：（1）协助乡镇卫生院（社区服务中心）开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。（2）协助县慢病站开展重性精神疾病患者应急医疗处置。（3）定期访视患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。（4）参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。五、项目要求6（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访管理方式：1、由县慢病站对患者进行随访,利用每月19日的精神病防治活动日，预约患者到县慢病站门诊就诊（主要方式）。2、对未参加每月19日精神病防治活动日的患者，采取电话追踪或家庭访视等方式进行随访。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。（五）承担信息管理和信息上报工作。（六）接受上级精神卫生专业机构的指导、检查和培训。六、督导考核（一）县卫生局负责对县慢病站和各乡镇（社区）进行督导与考核，县慢病站对各乡镇（社区）进行指导，每年对每个乡镇至少开展2次以上督导检查工作。各乡镇卫生院（社区）负责对辖区村卫生站进行检查考核工作，每年不得少于2次。（二）考核指标。1、重性精神疾病患者服药依从率=最近一次随访医生判断能够遵守医嘱按时服药的患者例数/机构当月管理的患者数×100％。2、重性精神疾病患者复发率=最近一次随访时分类为病情不稳定的病例数/按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数×100％。3、重性精神疾病患者管理率=每年完成4次随访的患者/所有登记7在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。七、工作经费补助及奖罚该项目列于对我县相关单位和乡村医生的工作考核范围,精神卫生工作经费由县慢性病防治站按照政府购买公共卫生服务专款专用的原则集中管理，年度考评后，根据各相关单位和个人的主要职责和工作任务完成的质量和数量给予补助,具体标准根据当年经费总量由县慢性病防治站在县卫生局的指导下制定执行方案。县慢性病防治站每年召开年终总结大会，对先进单位和个人给予表彰和奖励，对履职不力、不完成工作任务的单位和个人给予通报批评、并与经费下拨挂钩。县慢性病防治站负责书写年度《精神卫生工作专项经费使用的绩效评估报告》，并按规定上报,接受审核评估。附件：1、患者个案管理记录手册；2、重性精神疾病患者评估表。二0一0年五月二十五日编号：□□－□□□□□8个案管理服务记录手册患者姓名：性别：出生年月：居住地址：联系电话：街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：电话：建立日期：注：1.每一位参加患者个案管理的患者专用一册。《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，记录患者治疗康复过程中治疗、康复、病情变化、社会参与等情况，反映患者动态情况，是评估康复效果和汇总上报数据的重要依据。2.本《手册》实行“谁随访，谁记录”的原则，主要由慢病站保管。仁化县慢性病防治站印制承诺书尊敬的：您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，9尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。工作人员签名：年月日（单位盖章）知情同意书通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录等。其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。签名：年月日重性精神疾病患者个案管理服务登记表患者编号：□□－□□□□□登记人登记日期年月日一、患者个人信息（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）姓名性别1男2女出生日期_________年_____月_____日10身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居共同居住者1父母2配偶3子女4父母配偶5配偶子女6三代同堂7亲戚8朋友9同学10同事11无经济状况1好2一般3较差4贫困（按当地贫困线标准）监护人姓名与患者关系电话监护人住址监护人邮编二、既往治疗情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）初次发病时间门诊治疗1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗住院治疗曾住精神专科医院次末次出院日期_________年______月_____日确诊诊断末次住院医院治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重发病以来对家庭社会的影响1轻度滋事___次2肇事___次3肇祸___次4自伤___次5自杀未遂___次6无残疾鉴定无有（结论：）关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除三、登记时病情和治疗情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）主要症状1幻觉（耳闻人语）2交流困难（思维混乱、言语文字难以理解）3猜疑4喜怒无常（情绪不稳定、烦躁、）5行为怪异（言谈举止、衣着饮食紊乱奇特）6兴奋话多7伤人毁物（冲动、打人、自伤、自杀）8悲观厌世（忧愁、悲伤、紧张、恐惧）9无故外走10