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教案授课内容：介入治疗在急性出血性疾病中的应用授课时间：1学时授课目的：掌握：常见急性出血性疾病介入治疗的适应证及禁忌证、相关的血管解剖特点、血管造影表现及操作要点等。熟悉：介入治疗的程序、常用导管及材料、常见并发症及处理等。了解：介入治疗的疗效评价与进展。授课重点：适应证及禁忌证、血管解剖、造影表现及操作要点授课难点：操作要点授课方式：面授（课件）介入治疗在急性出血性疾病的应用出血性疾病的急诊介入治疗（一）大咯血的介入治疗（10分钟）（二）消化道出血的介入治疗（10分钟）（三）盆腔大出血的介入治疗（10分钟）（四）鼻咽部出血性疾病介入治疗（10分钟）（五）外伤性出血的介入治疗（10分钟）出血性疾病的急诊介入治疗（一）大咯血的动脉栓塞治疗1.概述咯血是临床常见的急症之一。当咯血量大于300ml/24h，临床称为大咯血。常见病因为支气管扩张、肺结核、尘肺、肺癌、囊状纤维化等，临床治疗比较棘手。1974年法国Remy首次报道将支气管动脉栓塞术应用于大咯血获得成功。经过几十年的发展完善，这项技术日臻成熟。2.介入理论基础发病机理各种急慢性炎症侵蚀穿行于其中的动脉壁。各种病灶坏死形成空洞，周围的动脉管壁薄弱形成假性动脉瘤，剧烈咳嗽或改变体位时破裂出血。肺循环高压以及各种先天性血管发育异常、支气管动脉-肺循环瘘等。血管解剖大咯血最常见的出血来源是支气管动脉。支气管动脉发自降主动脉，通常位于左支气管和气管隆突T5-6水平。左侧支气管动脉多为两支；右侧多为一支，常与右侧第3/4肋间动脉共干。约5%左右的人脊髓动脉与肋间动脉、肋间-支气管动脉干或支气管动脉存在交通，甚至直接开口于肋间动脉。3.适应证急性大咯血（300ml/24h），内科治疗无效。反复咯血，不适宜手术治疗或拒绝手术治疗者。经手术治疗又复发咯血者。不明原因咯血，纤维支气管镜检查仍不能明确诊断者。4.禁忌证严重心、肺、肝、肾功能衰竭；严重出血、感染倾向；局麻药及碘造影剂过敏。导管不能稳固地楔入支气管动脉内，试注造影剂发现有明显返流入主动脉者。支气管动脉与脊髓动脉有交通，且导管又难以深入以避开脊髓动脉。5.造影表现直接征象：造影剂从支气管动脉外渗，可表现为斑片状、斑点状出血灶。间接征象：支气管动脉扩张、迂曲，分支血管增多，病灶区血管呈网状、从状分布，小动脉瘤，支气管动脉-肺循环瘘等。6.使用材料常用导管：Mik、Cobra、胃左导管等，较易进入支气管动脉开口；同轴微导管的应用降低了异位栓塞的风险。栓塞材料：明胶海绵、PVA颗粒、小号不锈钢圈等；明胶海绵属于短期栓塞剂，PVA颗粒一般要求直径在250～750μm。7.操作要点可先行降主动脉造影，以显示支气管动脉的开口。操作轻柔，避免损伤血管内膜。栓塞前务必将导管头牢固地楔入支气管动脉，或使用同轴微导管确保能较深地进入支气管动脉，以减少脊髓动脉并发症。推注栓塞剂一定要在透视下进行，可使用2～3ml的小注射器，控制好压力、流量。切忌过度栓塞，只要没有造影剂外渗了、远端的异常血管不显示了，即可停止栓塞。对于一些病程较长的肺结核、胸膜炎、肺癌的患者，在栓塞完支气管动脉后还要进行肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉、膈动脉等血管的造影检查，以免遗漏。8.并发症脊髓损伤，是最严重的并发症。高浓度的造影剂进入脊髓动脉造成脊髓细胞损伤，或栓塞剂阻断脊髓血供。一旦发生，可予以低右、罂粟碱、丹参等改善微循环，地米、甘露醇脱水，等渗盐水置换脑脊液等治疗。异位栓塞，发生较少，主要与操作有关。栓塞后发热、胸闷、肋间疼、胸骨后烧灼感、吞咽疼痛等，主要由于纵隔和肋间组织缺血引起，常见于支气管动脉与肋间动脉共干者。9.疗效评价支气管动脉栓塞对大咯血的有效率为68%～98%，是一种可靠、有效的急症止血方法，明显降低了大咯血的死亡率。咯血复发率约为15%-20%。支气管动脉栓塞属于有效的姑息性治疗方法，对于大多数原发性疾病不能达到根治作用，这是支气管动脉栓塞的局限性。（二）消化道出血的介入诊断和治疗1.概述消化道出血是临床常见的急症。1959年血管造影首次用于诊断消化道出血。选择性血管造影可以发现动脉出血量达到0.5ml/min以上的消化道出血，并可以明确出血部位、病变性质和范围。在明确诊断的基础上可以直接进行治疗。2.介入理论基础胃肠道供血动脉内直接造影不仅可以显示各级血管形态，还可以显示血液的分布、回流或溢出血管外。消化道的血液供应比较复杂，其特点包括：A.来源广泛。B.血管间有丰富的吻合支。消化道出血介入治疗包括局部药物灌注和栓塞治疗。对于胃、十二指肠、直肠等，由于血供来源于多支动脉，且吻合支丰富，栓塞治疗可迅速止血，安全可靠。3.适应证各种原因引起的消化道出血，经内科保守治疗无效者。急性消化道大出血，临床上暂不能行外科手术治疗者。不明原因消化道出血，纤维内窥镜等检查仍不能明确出血部位者。4.禁忌证出现休克，不能耐受血管造影的危重病人。肝、肾功能严重衰竭，凝血功能严重障碍者。对造影剂过敏者。冠心病、高血压、心律紊乱者为药物灌注治疗的相对禁忌证。5.造影表现造影剂外溢，呈斑片状、斑点状。病变异常血管：血管移位、扩张、迂曲、引流静脉早显，供血动脉增粗，局部血管痉挛等。局部肿瘤染色。6.使用材料使用导管：肝管、胃左导管、Cobra导管、Yashiro导管、微导管等。灌注药物：垂体后叶素、止血药等。栓塞材料：明胶海绵首选，血流量较大的部位可加用弹簧钢圈进行补充和巩固。7.操作要点大多数病人均应行腹腔动脉、肠系膜上、下动脉的造影检查。不同部位的出血可以重点观察相应的供血动脉；如：胃出血-胃左、胃右动脉等。灌注药物：0.2-0.4u/min，20-30min左右。栓塞首选明胶海绵，小肠及结肠出血动脉的栓塞应在末级动脉弓水平，避免引起肠段缺血坏死。8.并发症灌注后出现腹痛(肠缺血)。栓塞剂反流造成临近血管栓塞，误栓。节段性肠坏死(肠梗死)。9.疗效与评价消化道出血介入栓塞止血效率较高，国内外文献报道立即止血率为94～100%。对血管性病变，如动脉瘤及血管畸形，栓塞治疗可达永久性治疗的目的。肿瘤性病变，栓塞治疗可为手术争取时间。灌注加压素对炎性病变等引起的范围较广的出血效果较好。（三）盆腔大出血的介入治疗1.概述盆腔大出血常见于骨盆骨折、外伤、骨盆内肿瘤侵蚀血管、盆腔术后、肿瘤放疗后、产后和其他医源性因素。髂内动脉栓塞止血迅速，安全有效，简便易行，创伤小，现已广泛应用于临床。2.介入理论基础盆腔血供来自于双侧髂内动脉，髂内动脉分为两支，前支（脏支）后支（壁支）。通过血管造影能准确的找出出血部位，而且可超选择插管，直接栓塞出血动脉。大量临床资料证实，即使栓塞两侧髂内动脉也不至于引起严重并发症。3.适应证骨盆外伤、骨折引起的盆腔大出血。盆腔内恶性肿瘤引起的大量血尿、血便、阴道出血。盆腔内良性肿瘤引起盆腔内出血。产后宫缩乏力、胎盘滞留、软产道损伤、产后感染导致产后大出血。盆腔术后大出血。原因不明的盆腔内出血。4.禁忌证出现休克，不能耐受血管造影的危重病人。肝、肾功能严重衰竭，凝血功能严重障碍者。对造影剂严重过敏者。5.操作要点术前准备：配血、备血，输液维持，术中监护等。血管造影：盆腔出血的直接征象是造影剂的外溢和聚集。栓塞治疗：明确出血部位后超选择性插管，常用栓塞剂是明胶海绵、弹簧圈，当出血部位在中线附近时，除栓塞患侧髂内动脉分支外，还要对对侧相应分支进行栓塞。6.并发症栓塞后综合症（发热、疼痛、恶心、呕吐等）。臀部皮肤肌肉缺血性疼痛。盆腔脏器功能性改变。栓塞剂返流至髂外动脉，造成一侧足背动脉搏动消失，下肢供血不足。7.疗效与评价对于骨盆外伤、骨折、产后、术后等原因引起的盆腔大出血，国内报道有效率近乎100%。国外Ring和Mitarb等报道，对于骨盆外伤患者髂内动脉栓塞的有效率最高，超过90%。对于恶性肿瘤引起的盆腔大出血，髂内动脉栓塞后有20%患者近期内出血复发，长期疗效有待于进一步观察。（四）鼻咽部出血性疾病的介入治疗1.鼻咽部供血动脉颈外动脉的颌内动脉供应鼻腔和鼻窦面动脉的上唇动脉供应鼻翼咽升动脉和腭升动脉供应鼻咽部和软腭颈内动脉通过眼动脉的筛支也参于供血2.适应证鼻出血量大，未见明确出血点内科止血无效3.禁忌证合并其他部位损伤者有感染表现者与颅内血管有吻合者4.操作要点先行双侧颈内、外动脉造影，明确出血动脉及有无颅内外危险血管吻合。应使用微导管超选择插管至出血动脉或责任动脉，避开危险吻合及无辜血管。多使用明胶海绵、PVA颗粒（直径300～500μm以上）等进行栓塞。栓塞时要在透视下、缓慢、低压推注。5.并发症颜面部疼痛：缺血引起，侧支循环建立后会逐渐好转。异位栓塞：栓塞剂反流或通过“危险吻合”进入颅内动脉。因此术中一定要仔细，一旦出现立即停止栓塞，予保护性措施：激素、扩张血管、吸氧等，尽量减少栓塞范围。6.疗效评价文献报道栓塞颌内动脉，止血的成功率为87%；同时栓塞颌内动脉、面动脉，止血成功率为97%。创伤小、止血效果迅速，并发症少。（五）外伤性出血的介入治疗（肝、肾）A.肝外伤出血的急诊介入治疗1.适应证CT检查仅为肝损伤，不伴空腔脏器损伤肝破裂术后复发出血创伤性胆管出血外伤性肝动脉-门脉瘘或肝动-静脉瘘创伤性假性动脉瘤2.禁忌证合并胆汁瘘合并肝静脉或门静脉损伤癌栓等致门脉主干完全阻塞者合并空腔脏器损伤者伴腹膜炎或其他脏器损伤，须急诊手术者严重休克，肝肾功严重不全者3.造影表现造影剂外溢假性动脉瘤肝动-静脉瘘、肝动脉-门脉瘘血肿压迫形成的充盈缺损、血管移位等4.操作要点常规应先行肝动脉造影，明确出血性质、部位、程度尽量超选择插管至出血动脉后，再进行栓塞，一般首选明胶海绵肝动-静脉瘘或肝动脉破裂者，用弹簧圈栓塞肝固有动脉假性动脉瘤可用明胶海绵或弹簧圈栓塞5.并发症栓塞后综合征异位栓塞，如胆囊梗死、胃肠道溃疡等再出血，常因栓塞不全或血管再通引起6.疗效评价方便、止血迅速、效果明确，但应严格掌握适应证、禁忌证，以救命第一为原则，及时观察病情、与外科密切配合。B.肾外伤出血的急诊介入治疗1.适应证单纯性肾挫伤或轻度裂伤闭合性肾部分裂伤不能明确肾外伤类型及程度且抗休克治疗病情稳定者外伤性动静脉瘘医源性肾出血2.禁忌证肾外伤伴大出血，经抗休克治疗无效者合并其他脏器损伤者肾周围肿胀持续增大且有感染表现者肾外伤累及集合系统并有大量尿外渗者肾蒂断裂3.造影表现肾挫伤：动脉期可无明显异常表现，也可因血管痉挛出现部分叶间动脉不显影血肿：包膜下血肿可见肾动脉分支被推移；实质内血肿可见肾动脉分支推移、包绕一充盈缺损区；肾周血肿可见肾轮廓增大不完整，边缘不清。活动性出血或肾破裂可见造影剂外溢，肾动脉分支中断，变细，动静脉短路。4.操作要点应以腹主动脉-肾动脉-靶血管的顺序行血管造影，明确有无解剖变异，出血部位。栓塞剂首选明胶海绵颗粒、条等，对较大分支可用弹簧圈加强栓塞。尽量超选择插管，导管头端距出血部位越近越好。5.并发症栓塞后综合征过度栓塞、返流性误栓和顺流性误栓一过性血压升高肾脓肿6.疗效评价操作简便、治疗安全、止血迅速有效、多不影响肾的正常功能。小结介入治疗在急诊医学中有着比较广泛的应用，是一种有效的急症治疗手段。尤其是在急性出血性疾病的应用：可以迅速止血、挽救生命；也可以改善病人的一般情况，为外科手术争取时间、创造条件；对于一些有外科手术禁忌证的患者还可以达到长期控制出血的目的等。相信随着介入治疗技术和设备、材料的飞速发展，必将为急诊医学提供更多新的治疗方法与手段。本次授课应掌握：常见出血性疾病介入治疗的适应证及禁忌证、相关的血管解剖特点、血管造影表现及操作要点等。熟悉：介入治疗的程序、常用导管及材料、常见并发症及处理等。了解：介入治疗的疗效评价与进展。本次授课的重点：适应证及禁忌证、血