互联网医疗保健信息服务复核申请表

受理编号：宁卫网申字[]第号受理日期：年月日宁夏互联网医疗保健信息服务复核申请表申请网站名称：_______________________申请日期：_______________________自治区卫生计生委填表说明一、填写要求1、本申请书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。2、申请书及所附资料原件一份，复印件1份。3、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。4、每份资料单独编写页码，并注明材料名称，装订成册，逐页加盖公章。5、提交材料一律用A4纸反正面打印（复印），建议中文用宋体小4号字，英文用12号字。二、受理地点：自治区政务中心卫生计生委窗口地址：银川市兴庆区文化西街邮编：750001联系电话：[phone]原通过审核编号：申办复核日期：是否超期：□是□否网站（频道）名称：网站类别：网站设置地点：网站服务器设置地址：是否与其它网站链接：□是链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）：□否网站IP地址：网址：主办单位名称：单位性质：□医疗卫生机构□事业单位□社会团体□企业：○国企○私企○外企□其他说明：继续提供服务年限：自年月日至年月日服务性质：□经营性□非经营性内容分类：□普通□性知识□性科研网站法人姓名：性别：身份证号码：通信地址：联系人：电话：传真：邮编：注册资金（单位：万元）注册地点：栏目内容是否有变化：□是（附说明）□否申报单位保证书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（盖章）法定代表人（签字）：年月日所附资料：□1、《互联网医疗保健信息服务审核同意书》原件及复印件；□2、主办单位基本情况，包括机构法人证书（或者企业法人营业执照）、医疗机构执业许可证副本复印件（仅医疗机构提供）；□3、从事互联网医疗保健信息服务专业人员名录（附件1）；两名以上医疗卫生专业人员学历证明、资格证书、执业证书复印件；□4、网站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度；保证医疗保健信息来源科学、准确的管理措施；□5、网站域名注册的相关证书证明文件；□6、网站栏目设置说明;□7、网站首页及二级页面平面图；□8、申办机构为非医疗机构的，需提交两名医疗卫生专业人员卫生专业技术职务任职资格证书、学历证书复印件，及申办机构与医疗卫生专业技术人员签订的有关服务或聘用协议。□9、提供性知识宣传的,应当提供1名相关专业副高级以上卫生专业技术职务任职资格医师的学历证书、医师资格证书、医师执业证书复印件；□10、网站负责人身份证复印件及简历；其它需要说明的问题：经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字：年月日附件1互联网医疗保健信息服务专业人员名录姓名性别年龄职务职称毕业学校及专业备注