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五华县中医医院医院感染管理委员会主任：张钦祥副主任：宋振湘魏婷娟委员：张学山曾雪君蔡冬燕李国良李坚强李友年廖学辉朱春梅朱新文蓝凯新蔡仕伟张金波李文辉李振军古丹婷薛莲张繁疆黄幼香张大桂刘苑崇曾美良李伟雄李碧云林丽娟李引和魏少文李少平张瑞君医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，医院感染管理委员会主任由分管副院长担任。二〇一一年一月一日2五华县中医医院医院感染管理委员会职责（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的意见；（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。二〇一二年一月一日3五华县中医医院各科感染管理小组成员内一区内二区组长：李振军组长：李文辉成员：周丽梅汤佛桂张书杰成员；刘满和曾彩花钟海彬骨一区骨二区组长：刘苑崇组长：张大桂成员：张丽云张凯诚吴秋婷成员：黄利梅刘小清儿科妇产科组长：张金波组长：古丹婷成员：叶绿梅曾繁政曾莉欣成员：古丽红薛莲詹丽红外科手术室组长：张繁疆组长：曾美良成员：李苑红赖伟坚钟秀红成员：朱新文彭彩炎刘慈兰急诊科门诊组长：蔡仕伟组长：蓝凯新成员：张惠红钟洪思邓新梅成员：张庆增魏加庆、温育利曾新辉陈彩虹放射科功能科组长：陈志强组长：黄坤英成员：邓延坤彭妮红郑秀琴成员：曾爱雄包苏红甘永华检验科供应室组长：黄幼香组长：曾菊香成员：周运红陈碧容成员：陈茂青胃镜室药剂科：组长：魏少文组长：李友年成员：张伟明温素珍廖红兰成员：李惠纯李建询张伟洪口腔科组长：李少平成员：张庆增、陈彩虹五华县中医医院二〇一二年一月一日4五华县中医医院医院感染管理制度一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《一次性医疗用品处理办法》以及广东省医院感染管理的有关规定。二、医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。健全我院医院感染监控网、分别负责院内感染监控工作、严格执行医院感染监控实施方案、措施、对策、效果评价和登记报告制度并认真履行职责。三、院感科负责院内感染管理情况监测，定期或不定期深入科室了解情况，分析评价医院感染病例报告资料，及时发现问题并采取相应的措施、减少各种感染危险因素，降低医院感染发病率，将控制在8%以内。四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科做好登记和报告院内感染病例工作，使漏报率小于20%。五、建立医院感染培训制度，定期对医院干部职工进行医院感染知识培训和宣传教育，并定期考核和评价。六、健全临床抗感染药物使用的管理，相关部门定期或不定期对抗感染药物使用的检查指导。七、加强对一次性医疗用品的采购、发放、使用和回收消毁的管理，并进行监督检查。八、定期对全院消毒隔离和消毒灭菌效果检查，及时发现问题，及时整改，确保消毒灭菌质量。九、对发生医院感染流行或暴发趋势时应及时报告，积极采取有效的控制措施，防止进一步扩散，尽力降低病人和医院的损失。5二〇一二年一月一日6五华县中医医院医院感染管理组织方案医院感染管理是当前医院管理的重要组成部分，涉及医院的各临床科室和管理部门。因此，医院必须建立完善的管理组织体系，明确职责、相互配合，才能把医院感染管理工作做好。根据《医院感染管理办法》和《二级综合医院等级评审标准》的医院感染管理的相关规定，结合本院实际制定本方案：一、医院感染管理组织按照二级医院感染管理要求，医院成立了医院感染管理委员会、医院感染管理科，建立主管院长—医院感染管理科—临床科室医院感染管理小组的三级管理体制，并制订了每季度一次的医院感染管理委员会例会制。二、医院感染管理组织人员构成及职责（一）医院感染管理委员会主任：张钦祥副主任：宋振湘魏婷娟委员：张学山曾雪君李坚强李友年廖学辉朱春梅朱新文蓝凯新蔡仕伟张金波李文辉李振军古丹婷薛莲张繁疆黄幼香张大桂刘苑崇曾美良邓惠文李引和魏少文曾菊香李少平张瑞君林丽娟医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后7勤管理部门及其它有关部门的负责人组成。2、医院感染管理委员会职责是：（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的意见；（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）、医院感染管理部门按照《医院感染管理办法》的规定，我院应设立医院感染管理工作专职人员及部门，结合本院实际情况，设立医院感染管理科由宋振湘同志担任该科主任负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作，也即是医院感染管理的日常工作。其主要职责是：8（1）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（2）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导工作实施；（3）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（4）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（5）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（6）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（7）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（8）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（9）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（10）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（11）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（12）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其它工作。（三）、临床科室医院感染管理小组临床科室的医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。1、临床科室医院感染管理小组职责：（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。9（2）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染散发、流行、暴发时，应及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。（3）监督检查本科室抗感染药物使用情况。（4）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。（5）督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。（6）做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。2、科主任及兼职医生职责：（1）、监督本科医院感染病例有无漏报，每月一次抽查出院病历漏报情况。（2）、监督和检查本病房医师无菌技术和抗菌药物合理使用情况。(3)、对疑似或确诊医院感染病例，督促管床医生及时填表上报，并留取标本送细菌学检查及药敏试验。(4)、根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。3、护士长兼职护士职责：(1)、监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规等的落实情况。(2)、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人的隔离消毒管理情况。(3)、做好高危易感人群的保护性隔离。(4)、监督和检查病房配制和使用消毒药械情况及一次性医疗用品使用和处理情况。(5)、监督本科工人清洁消毒情况。10(6)、负责对本科病人有关医院感染知识宣传，并组织科内人员医院感染知识学习。4、各临床科室医院感染管理小组成员名单：内一区内二区组长：李振军组长：李文辉成员：周丽梅汤佛桂张书杰成员；刘满和曾彩花钟海彬骨一区骨二区组长：刘苑崇组长：张大桂成员：张丽云张凯诚吴秋婷成员：黄利梅刘小清儿科妇产科组长：张金波组长：古丹婷成员：叶绿梅曾繁政曾莉欣成员：古丽红薛莲詹丽红外科手术室组长：张繁疆组长：曾美良成员：李苑红赖伟坚钟秀红成员：朱新文彭彩炎刘慈兰急诊科门诊组长：蔡仕伟组长：蓝凯新成员：张惠红钟洪思邓新梅成员：张庆增魏加庆、温育利曾新辉陈彩虹放射科功能科组长：陈志强组长：黄坤英成员：邓延坤彭妮红郑秀琴成员：曾爱雄包苏红甘永华检验科供应室组长：黄幼香组长：曾菊香成员：周运红陈碧容成员：陈茂青胃镜室药剂科：组长：魏少文组长：李友年成员：张伟明温素珍廖红兰成员：李惠纯李建询张伟洪口腔科组长：李少平成员：张庆增、陈彩虹（四）、主要相关部门在医院感染管理工作中应履行的职责：1、医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：11（1）协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。（2）监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。（3）发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。2、护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：（1）协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。（2）监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理、医疗垃圾分类管理等有关医院感染管理的规章制度的落实。（3）发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。3、后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责：（1）负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。（2）负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。（3）对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。4、检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责：（1）负责医院感染常规微生物学监测。（2）开展医院感染病原微生物培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。（3）发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。5、药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责：12（1）负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。（2）及时为临床提供抗感染药物信息。（3）督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。6、设备科在医院感染管理工作中应履行下列职责：（1）负责消毒器械的维护管理。（2）采购消毒器械、一次性物品时，按照相关规范索取和保存证件。（3）保持一次性无菌物品库房清洁。7、医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：（1）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度（2）掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。（3）掌握医院感染诊断标准。（4）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。（5）参加预防、控制医院感染知识的