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仿真内窥镜法听骨链重建在中耳炎患者的应用韩正理刘云李郧叶发贵深圳市宝安区福永医院广东省深圳市518103【摘要】目的探讨仿真内窥镜法听骨链重建对判断听骨链病变的价值。方法应用仿真内窥镜法听骨链重建成像与术中所见进行回顾性分析,分析比较仿真内窥镜法听骨链重建与术中病变所见的符合情况。结果仿真内窥镜法听骨链重建对病变听骨链的诊断准确率与术中对照符合率较高，显示高分辨率CT对砧骨病变的显示与术中所见一致性非常好。结论应用仿真内窥镜法听骨链重建能对听骨链病变程度做出准确判断。【关键词】仿真内窥镜法；中耳炎；听骨链；中耳乳突手术VirtualendoscopymethodossicularreconstructioninpatientswithotitismediaapplicationsHANZheng-li*LIUYunLi-YunYEFa-gui*DepartmentofOtarhinolaryngology,FuyongHospital,Shenzhen518103,China[Abstract]ObjectiveThroughtheapplicationofotitismediainpatientswithpreoperativevirtualendoscopyossicularreconstructionimageswiththeintraoperativecomparativeanalysistoexplorethevirtualendoscopymethodofossicularreconstructiontodeterminethevalueofossicularlesions.Methods48casesofcompleteinformationonchronicsuppurativeotitismediahospitalizedpatientsintothestudy,itsmethodofpreoperativevirtualendoscopyossicularreconstructionimagingandintraoperativefindingswereanalyzedretrospectively,AnalysisandComparisonofvirtualendoscopymethodossicularchainreconstructionandintraoperativepathologicalchangesseeninlinewiththesituation,explorethevirtualendoscopymethodossicularreconstructionformiddleearossicularchainlesionsinpatientswithdiagnosticaccuracy.ResultsVirtualendoscopymethodossicularossicularreconstructionforlesionsofthediagnosticaccuracyrateofintraoperativecontrolinlinewiththehigherrateofincusthekappavalueof0.8286,morethan0.75,indicatingHRCTlesionsoftheincusdisplaywithintraoperativeseeaverygoodconsistency.Malleus,thestapessuperstructure,hammeranvilstirrupanvilarticularjointsandthekappavalueofmorethan0.40,indicatingvirtualendoscopymethodossicularossicularreconstructioninthediagnosisoflesionsbetterconsistency.Conclusionsdataapplicationsusinghigh-resolutionCTvirtualendoscopymethodossicularossicularreconstructioncanaccuratelyjudgetheextentofdiseaseandhelppatientsinthepreoperativeapproachtothesurgeryandmethodsofselection,andisabletosurgeryandsurgicalprognosisofthesecurityassessmenttoprovideareference.【KeyWords】virtualendoscopymethod;otitismedia;ossicular;middleearandmastoidsurgery慢性化脓性中耳炎治疗以手术治疗为主，术前颞骨影像学检查已成为中耳乳突手术围手术期准备的常规操作指引。Ogale等对4340例中耳手术病人进行统计分析,发现其中14.1%病人需行听骨链重建[1],而听骨链的破坏部位与程度决定重建的方式。利用术前高分辨率CT（HighresolutionCT,HRCT）数据应用仿真内镜技术(CTvirtualendoscopy，CTVE)HRCT扫描对术前了解听骨链情况，结合听力学检查，为制定手术方案和听功能预后的评估有一定参考价值。资料与方法一、病例资料病例来源于2004年1月到2006年6月间中山大学附属第三医院耳鼻咽喉－头颈外科收治的共48例50耳慢性化脓性中耳乳突炎住院病人，其中男性27例29耳，女性21例21耳，年龄32.52±13.40岁，病程15.53±10.51年，影像学资料和临床资料完整，均第一次行开放式或完壁式鼓室成型的中耳乳突手术，术中探查听骨链，视情况行一期或二期听骨链重建术。二、影像学检查技术使用GELightSpeedQX/i四螺旋CT扫描机，受检者仰卧，轴位薄层扫描，扫描基线平行于听眦线，扫描范围自外耳道下缘至岩骨上缘，层厚:1.25mm，螺距(HQpitch)3，速度3.75mm/rot，电压:120kVp，电流量280mAs，矩阵512X512，扫描野(SFOV)head，共获得39－41层图像。采用骨算法，0.4mm间隔回顾性重建，获得122－128层图像。把以上轴位重建后的图像传AdvantageWindows3.1和AdvantageWindows4.1工作站，进行后续三维重建处理与分析。CTVE：从侧面由外到内观察，采用白底黑影方式，观察阈值-600-140Hu。CTVE对听骨链的显示比较完整，特别是对于锤骨柄、砧骨长突、镫骨的显示比较好（图2－1），但由于它模拟了内镜的成像方式，对于处于狭窄空间内的结构显示不理想，如上鼓室内的听骨链部分、锤砧关节。图1正常听骨链结构CTVE表现图2病变听骨链的CTVE表现：见锤骨头、砧骨长突、砧骨体完全破坏，镫骨上部结构完整，能清楚地显示鼓岬、圆窗和咽鼓管结构，对镫骨足板显示较差，不能区分前后弓。结果在中耳乳突手术中发现，CTVE听骨链重建技术对病变听骨链的诊断准确率与术中对照符合率较高，砧骨的kappa值达0.8286，超过0.75，显示HRCT对砧骨病变的显示与术中所见一致性非常好。锤骨、镫骨上部结构、锤砧关节和砧镫关节的kappa值均超过0.40，显示CTVE听骨链重建技术对上述病变诊断的一致性较好。表1中耳乳突手术中，HRCT对病变听骨链结构的显示术中所见HRCT检查完整异常*kappa值锤骨完整710.595破坏634砧骨完整1010.8286破坏235镫骨上部结构完整1450.7274破坏128锤砧关节完整1650.5645破坏225砧镫关节完整1570.6571破坏125*：异常指骨性破坏，包括粘连、固定、中断、脱位，但不包括新生物包裹讨论慢性化脓性中耳炎治疗以手术治疗为主，术前HRCT检查已成为慢性化脓性中耳炎病人中耳乳突手术围手术期的常规操作指引。而听骨链的破坏部位与程度决定重建的方式,术前确定可能的存在的听骨链解剖变异和病变范围对选择适当的手术路径、手术方式和听骨赝复物的型号等是有帮助的，这是确保手术的成功的条件之一。HRCT具有良好的空间密度分辨率，图像清晰，采用薄层及骨算法，可清晰显示听骨链形态，指导临床医师选择手术方式和适当的预后评估。CTVE是螺旋CT三维成像技术之一,是利用螺旋CT容积扫描原始数据重建出空腔器官内表面的立体图像,类似纤维内镜所见。CTVE对听骨链的显示比较完整，特别是对于锤骨柄、砧骨长突、镫骨的显示比较好。但崔涛等研究发现CTVE对于狭窄空间内的结构显示不理想,如上鼓室内的听骨链部分[2]。Martin等认为CTVE适用于诊断听骨链缺失和听骨链重建修复术,锤骨和砧骨都能很好地显示,而对镫骨的重建有难度,特别是在有中耳感染的病例,由于卵圆窗周围几乎没有气-骨的密度对比，因而对镫骨显示欠佳[3][4]。王东等应用Narigatorsmooth功能对144例病人进行各种头颈CTVE成像[5],发现对于中耳听骨链,进行多方位的CTVE成像才能完整、准确地显示病变，同时，他认为合理选择观察阈值对听骨链成像很重要,建议正常耳和异常耳听骨链的观察阈值分别为-600～-200Hu和50～300Hu。CTVE对听骨链的显示比较完整，特别是对于锤骨柄、砧骨长突、镫骨的显示比较好，但由于它模拟了内镜的成像方式，对于处于狭窄空间内的结构显示不理想，如上鼓室内的听骨链部分。应用CTVE听骨链重建技术正常听小骨的表现：锤骨柄末端稍弯曲，砧骨形似不正的二根磨牙,主体与锤骨头构成锤砧关节，短脚粗短，长脚细长，末端延伸为豆状突,与镫骨头构成“L形的钻磴关节，长突与锤骨柄近似平行。应用CTVE听骨链重建技术可诊断听骨链中断或破坏、吸收，其中锤骨的敏感性较高，其次为镫骨，砧骨较差。听骨链病变表现有：听小骨密度降低；表面不整齐；炎性肉芽、胆脂瘤组织包裹；听小骨粘连固定、移位或听骨链部分或完全破坏吸收。Kappa统计量是用于检验分类变量资料一致性和重现性的统计指标,可以研究不同诊断方法结果间或不同观察者评定结果间的一致性。应用Kappa评价方法,对CTVE进行诊断一致性的分析,检验水准为α=0.05。一般认为：若0.75K≤1,说明一致性极好;0.40K≤0.75,一致性好;0≤K≤0.40,则一致性差[6]。在本研究中，砧骨的kappa值为0.8286，显示CTVE对砧骨病变的显示与术中所见一致性非常好。锤骨、镫骨上部结构、锤砧关节和砧镫关节的kappa均超过0.40，显示CTVE听骨链重建技术对上述病变诊断的一致性较好。本研究通过对乳突根治术患者听骨链病变术前应用CTVE听骨链重建技术与术中所见二者一致性的回顾性分析，深入探讨了CTVE听骨链重建技术对听骨链病变的影像学诊断意义。综合分析，利用高分辨率CT数据应用CTVE听骨链重建技术能在术前对听骨链病变有准确判断，有助于术者在术前对手术的径路、听骨赝复物的选择和对术后听力改善预后的评估提供重要参考。参考文献1.OgaleSB,MahajanSB,Dutts,etal.Fateofmiddleearimplants[J].AurisNasusLarynx,1997,24(2):151-157.2.崔涛,张官萍,张建生等.螺旋CT三维重建方法在颞骨影像学的对比研究.中国临床医学影像杂志.2004；15（6）：301－302，308.3.MartinC,MichelF,PougetJFetal.Pathologyoftheossicularchain:comparisonbetweenvirtualendoscopyand2DspiralCT-Data[J].OtolNeurotol,2004,25(3):215-219.4.KarhuketoTS,DastidarPS,RyyminPS,etal.Virtualendoscopyimagingofthemiddle