交__内镜下胆管腔内射频消融治疗的护理配合

内镜下胆管腔内射频消融治疗胆道恶性梗阻的护理配合内镜科王淑萍[摘要]目的探讨内镜下逆行胰胆管造影联合射频消融治疗胆道恶性梗阻的护理方法。方法选取50例不能外科手术治疗的胆道恶性梗阻患者实施ERCP诊治，在胆管插管成功后注入造影剂明确狭窄部位，循导丝插入双极射频电极至狭窄段进行射频消融，并行胆道引流术。结果50例均完成胆管内射频消融治疗并留置胆道支架或行胆道外引流术。术后并发症共9例，其中3例并发胆管炎、5例并发胰腺炎，1例切缘出血。均给予对症治疗后控制。平均随访0.5～6个月，44例患者引流通畅，5例患者支架堵塞，1例患者随访第6个月死于心脑血管意外，其余患者均存活无特殊不适。结论充分的术前准备、术中熟练配合技巧、术后严密的观察及护理，可确保患者治疗安全，同时也能提高患者的生活质量。[关键词]胆道恶性梗阻；内镜下逆行胆胰管造影术；射频消融术；护理胆道恶性梗阻是临床常见疾病，然而，绝大多数患者确诊时已属中晚期,丧失了根治手术机会,只能进行姑息性治疗。近年来，肝脏等实体肿瘤进行射频消融技术已广泛的应用于临床。射频消融借助于高温可使肿瘤组织凝固坏死，从而控制肿瘤发展和延长患者的生存期[1]。目前胆道射频消融作为一种新技术其治疗胆道恶性梗阻的有效性及安全性已初步证实[2]。我院已进行内镜下胆管射频消融术50例，对胆管恶性梗阻的治疗取得较好的效果，现将术中配合及护理体会报道如下。1资料与方法1.1一般资料2013年1月至2014年12月，50例经临床诊断为胆道恶性梗阻且不能外科手术来我院接受内镜下胆管射频消融术。其中男性34例、女性16例，年龄40～83岁，中位年龄64岁。肝门部胆管肿瘤32例、胆总管中下段恶性狭窄13例、壶腹部肿瘤5例。胆管狭窄长度1～8cm，平均3.0cm。术前总胆红素18.9～595.7umol/L，平均159.7umol/L。9例患者既往曾行ERCP治疗。所有患者术前均签署知情同意书。1.2器械所用器械包括治疗十二指肠镜（TJF-240、JF-260,Olympus）、十二指肠乳头括约肌切开刀（Clevercut,Olympus）、黄斑马导丝（HydraJagwire,BostonScientific）、扩张导管（6F-11.5F,COOK）及各种规格的胆道支架（FLEXIMA或ADVANIX，BostonScientific）。射频发生器（ESG-100,Olympus）及射频电极（Emcision）。射频电极为双极探头，直径8F（2.6mm)，长1.8m,两个电极间距离为2.5cm，内部可通过0.889mm(0.035in)导丝，最大输出功率10w，局部消融温度达到60℃。射频消融的功率设置为8-10W，每一段射频消融时间为60-90s。1.3方法ERCP均在静脉麻醉下进行，成功选择性深插管至胆管后进行逆行胆管造影，明确梗阻位置、梗阻局部口径、长度以及梗阻段上下胆管情况。留置导丝，用扩张导管逐级扩张至8.5F，常规行梗阻段细胞刷检后循导丝插入射频消融电极，在透视下准确定位于梗阻段；若狭窄段超过2.5cm，则自胆管近端向远端分段依次进行射频消融，消融范围自梗阻段近端1cm至梗阻段远端1cm处。若分段射频消融时要注意两次消融位置要部分重叠，避免遗漏。若射频消融位置涉及十二指肠乳头，则在射频消融前置入胰管塑料支架。射频消融后常规行胆管引流术。1.4结果50例患者均顺利完成射频消融治疗（成功率100%），部分患者因胆道梗阻段较长或梗阻部位较多，需分次分段进行射频消融。射频消融后行单根塑料支架置入21例、多根塑料支架置入10例、单根金属支架置入10例、鼻胆管引流9例。5例壶腹肿瘤患者均置入胰管塑料支架。所有患者术后1周内黄疸基本缓解。术后共有9例患者发生并发症，其中急性胆管炎3例、急性胰腺炎5例，切缘出血1例。均以保守治疗后缓解，切缘出血患者经内镜下钛夹止血后出血停止。其余患者术后24-48小时内均有上腹部局部隐痛，对症处理后均能缓解。未出现胆漏、穿孔及操作相关死亡。术后随访0.5～6个月，随访期内5例患者塑料支架堵塞，均行内镜下支架更换后引流通畅，1例患者死于心脑血管意外。2护理2.1术前护理2.1.1心理护理多数患者对姑息性的内镜治疗缺乏信心，特别是对新兴的治疗方法和治疗效果产生疑虑。术前宣教时对患者及家属详细介绍射频消融治疗过程、安全性与优越性，也可向其介绍成功病例，或让症状改善的患者现身说法，使其充分认识到胆管射频消融治疗是一种微创、副作用小的先进治疗方法，消除患者疑虑及恐惧等不良心理反应，积极乐观地配合治疗。2.1.2患者准备术前完善各项检验指标及辅助检查，如血清胆红素、肝肾功能、心电图、肺功能、B超、CT或核磁共振胆胰管造影（MRCP）等检查以明确诊断，并了解疾病严重程度。同时详细询问病史，尤其是有无心脏起搏器置入术史，如有心脏起搏器置入者为射频消融绝对禁忌患者，应停止射频消融。术前患者应空腹6-8小时，防止胃潴留或食物反流入气管引起窒息。术前常规建立外周静脉通路、操作前10分钟肌肉注射丁溴东莨菪碱20mg并祛除身上的金属饰品，防止X线下出现伪影而影响诊断。2.2术中护理配合2.2.1操作前配合协助患者取俯卧位，右肩下放置斜坡垫，目的可有效减少胸腔的压力，若出现呼吸异常也便于翻身、抢救。给予心电监护，严密观察患者的血压、脉搏、心率、心电图、血氧饱和度等变化情况。调节好射频发生器的功率，一般情况下每一部位的治疗时间为90s，启动后发生器会自动记时并自动停止，局部消融温度为600C。2.2.2术中操作配合ERCP插管成功后，尽量抽出淤积的胆汁后行胆道造影，明确梗阻的部位和长度。射频消融导管进入胆管到达梗阻段时有两个部位较难通过，第一个部位为十二指肠乳头，第二个部位为梗阻段。由于射频消融电极的头端圆钝，不易通过乳头，故所有患者均行乳头小切开，以利于射频消融导管进入胆道。同时由于电极位于导管头端，所以在进入乳头时切忌将抬钳器抬举过高，导致电极损坏。操作者通常通过大转钮的Up动作将电极头端通过乳头开口，此时配合者应绷紧导丝，使导管顺着导丝通过乳头进入胆管，一旦导丝张力不够，射频导管的头端方向朝向乳头下方，可能将导丝带出胆管。第二个部位为狭窄段，要根据狭窄的程度选择相应的扩张导管进行充分扩张，至少扩张至8.5F，方便射频消融导管通过狭窄段。同时因射频消融电极的头端圆钝，故难以通过狭窄段，所以在此时配合者应充分绷紧导丝使导管顺利通过狭窄段。如导丝张力过低，射频导管的头端可能偏离导丝的方向而受阻于胆管内突出的肿瘤组织，此时如强行用力推进导管可能造成胆管穿孔。在导丝的引导下插入射频电极至肿瘤部位进行消融若需分次分段射频消融时，在两次消融之间需固定射频电极30s左右，让电极充分冷却，防止射频电极因与胆管壁粘连导致暴力向下拉时损伤胆管壁。2.3术后观察及护理2.3.1临床观察严密观察患者生命体征的变化。注意有无腹痛、恶心、呕吐等症状，观察黄疸消退情况、皮肤瘙痒是否减轻、尿粪颜色变化等[3]。2.3.2胆管炎观察护理射频消融治疗是通过热效应使肿瘤组织凝固坏死，若射频消融的时间长、范围大，肿瘤组织经烧灼后坏死脱落造成胆汁引流不畅，再加上射频消融时内镜附件反复出入胆管,会导致细菌移位。因此，术后密切观察生命体征及发热情况，有鼻胆管者应妥善固定引流管，避免扭曲变形、堵塞确保引流通畅，密切注意面色、皮肤、巩膜黄染情况，监测白细胞计数，1周内常规应用抗生素，加强抗感染治疗。2.3.3胰腺炎观察护理胰腺炎多见于胆道下段肿瘤和乳头插管困难患者，特别是胰腺段胆管进行消融治疗时热力容易传导至胰腺组织造成损伤，也可导致胰腺开口处水肿，使胰液引流不畅，从而发生胰腺炎。所以射频消融涉及乳头的患者均应置入胰管支架。因此，术后常规禁食、补液及应用胰酶抑制剂。应严密观察病情变化，重点观察腹痛、腹膜刺激征情况，以及有无血和尿淀粉酶升高。24小时内禁食水，目的是观察术后有无胰腺炎的发生。术后若仅有血淀粉酶升高者，可不必禁食，通常在术后1天即可逐步恢复正常饮食。2.3.4疼痛的观察护理射频消融通过热效应，对胆管壁有一定的刺激，导致胆管壁水肿，术后患者通常均会出现不同程度的腹痛，但要与急性胰腺炎与穿孔所至的腹痛鉴别。如能除外穿孔与胰腺炎可酌情对症处理。患者的疼痛程度可采用视觉痛尺进行评分，0分为无痛；1～2分为轻度疼痛，可忍耐；3～4分为重度疼痛，需用止痛药；5～6分为重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；7～8分为剧烈疼痛，影响睡眠严重，伴有其他症状；9～10分为无法忍受，严重影响睡眠，伴其他症状或被动体位。同时应密切观察患者的腹痛与脸部表情及生命体征的变化。2.3.5穿孔的观察护理射频消融治疗若发生穿孔，可能与操作时间过长或温度过高而导致组织过度碳化而发生胆漏或穿孔，操作时应将射频发生器设置在安全阈值。本组未发生胆漏和穿孔患者。术后要仔细观察腹部体征及精神状况，及早发现穿孔，尤其是迟发性穿孔，做到早发现、早诊断与早治疗。2.3.6出血的观察护理ERCP术后出血原因通常为乳头切缘出血及贲门黏膜撕裂症。射频消融是通过局部高温使肿瘤快速凝固坏死，同时破坏肿瘤组织的血供，抑制肿瘤的生长和转移。所以有可能导致肿瘤创面出血。因此，术后严密监测生命体征，特别是血压的变化。密切观察面色及腹部体征，仔细观察大便颜色、性状及量。如发现患者黑便、呕血、面色苍白、四肢发冷、血压下降、休克等现象，应嘱患者绝对卧床，并应立即通知医生，快速补充血容量，同时做好手术前的准备工作，进行急诊内镜检查，鉴别出血位置并进行急诊止血。必要时行DSA或外科手术治疗。3小结内镜下胆管腔内射频消融治疗是一种新兴的微创治疗方法，它具有操作方便、手术并发症少、对正常组织损伤少、对肿瘤有直接的杀伤作用等优点。术前做好有效的心理护理、术中、术后严密观察和精心护理，做到早发现早处理，可让患者安全地度过康复期。[参考文献][1]胡冰,吴军,高道键,等.腔内射频消融治疗胆管恶性狭窄的初步研究[J].中华消化内镜杂志,2012,29(9):487—490．[2]SteelAW,PostgateAJ,KhorsandiS,etal.Endoscopicallyappliedradiofrequeucyablationappearstobesafeinthetreatmentofmalignantbiliaryobstruction[J].GastrointestEndosc,2011,73(1):149-153.[3]王书智,吴军,王淑萍,等.内镜逆行胰胆管造影下射频消融联合支架置入治疗胆道狭窄患者的护理[J].解放军护理杂志,2014,31(2):44-46.