产前筛查与产前诊断相关知识.

产前筛查与产前诊断相关知识张丹丹2015.6.26主要内容一．产前诊断的目的二．产前诊断的概念简介三．产前诊断的适用情况四．产前诊断技术与方法五．无创产前DNA检测六．产前诊断伦理学问题产前诊断的目的出生缺陷临床上尚缺乏针对这些出生缺陷的有效治疗措施至少20%的缺陷儿自然流产20%出生后很快死亡存活下来的人群中2%左右会发生重要缺陷给家庭和社会带来巨大的精神和经济压力,影响了全民素质的提高。遗传因素发生原因环境因素两者共同作用遗传咨询目前可以通过产前诊断选择性终止妊娠等方法减少缺陷儿出生率。出生缺陷影响人的一生影响一个家庭影响一个社会唐氏综合征患儿三体型21-三体(FISH)der(21;21)唐氏综合征核型图谱无脑儿脊柱裂脑积水开放性神经管缺陷(NTD)产前诊断产前诊断又称宫内诊断或出生前诊断,是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段,是人类细胞遗传学、分子遗传学、生物化学和临床医学实践紧密结合的一门学科。筛查与诊断胎儿健康状况的检查分为筛查两类。诊断筛查：是针对胎儿是否有发生某种遗传病高风险进行的；筛查的方法简单,结果快速,成本低廉,可分析大批量标本,但其敏感性和特异性均较差。不能作为对所疑问的疾病作最后诊断的依据。筛查的结果分为阳性和阴性,阳性只能说明病人有可能患病,而阴性结果也不能彻底排除患病的可能性。筛查与诊断诊断：诊断性检测必须建立在先症者确诊基础上,是有目的性的。敏感性和特异性较高,结果准确可靠,但成本高,时间长。对筛查结果阳性者应提供诊断性的检查,以达到对所疑问的疾病进行最终诊断的目的。产前诊断中应遵从：筛查在先,诊断在后的原则。产前筛查•对表型正常的人群进行产前筛查。产前筛查•筛查出较高可能孕育异常胎儿的高风险人群。产前诊断•高风险人群最后通过诊断性措施，如绒毛、羊水或脐带血穿刺等方法确诊异常胎儿。产前诊断适应征•唐氏筛查高风险孕妇•高龄孕妇（分娩年龄≥35岁）•曾生育过染色体异常患儿者•夫妇之一为某种单基因病患者或携带者（耳聋等）•孕妇有环境致畸因素接触史，尤其是孕妇活动性TORCH感染史的孕妇妊娠期产前诊断一.产前诊断的技术手段目前主要有：影像学生化遗传检测染色体核型分析基因检测等方法妊娠期产前诊断二.产前诊断取材途径：•产前诊断取材方法包括两大类侵入性（创伤性）非侵入性（非创伤性）•创伤性取材方法包括：羊膜腔穿刺、绒毛活检、脐静脉穿刺、胎儿镜和胚胎活组织检查等。•其中羊膜腔穿刺和绒毛取样目前最常用妊娠期产前诊断二.产前诊断取材途径：非创伤性取材方法包括植入前诊断、孕妇外周血分离胎儿细胞、宫颈黏液冲洗、孕妇血清筛查、超声诊断等。母体常见产前筛查与诊断技术方法关键数据描述孕周检测周期血清学筛查5%假阳性率60%~80%检出率11~13+6（孕早期）14~20+6（孕中期）一周内胎儿颈后透明带检查（NT）5%假阳性率60%~80%检出率11~13当日绒毛膜穿刺0.2%~0.5%流产率检出率99%10~144~5周羊水穿刺0.1%~0.2%流产率检出率99%18~303周脐带血穿刺0.5%~1%流产率检出率99%18~323周无创产前基因检测（NIPT）无流产风险检出率99%8~241~2周血清标志物——产前筛查主要手段•母血清标志物的检测来发现怀有先天缺陷胎儿的高危孕妇•产前筛查中最常用的血清标志物是AFP、游离β-HCG、游离雌三醇（uE3）和妊娠相关血浆蛋白（PAPP-A）等。AFP是NTD及先天愚型的标记物母体血清中升高的AFP全部来自胎儿•唐氏综合征胎儿母体血清AFP水平比正常妊娠低•NTD胎儿孕妇血清及羊水中的AFP水平比正常妊娠高早孕期唐氏筛查（在11-13+6周采血）PAPP-A+β-HCG结合ＮＴ检出率更高中孕期唐氏筛查（在14-20+6周采血）AFP+游离β-HCG+uE321-三体、18-三体、神经管缺陷早、中孕期联合筛查唐氏综合征产前筛查早孕期超声筛查NT是独立的早孕期筛查指标（＜3.0mm）羊膜腔穿刺•最常用的有创性产前诊断技术•方法：孕18～30周抽取20ml羊水，进行细胞培养或其他检测。•用途：胎儿染色体病和单基因遗传病的产前诊断•安全：与之相关的流产率0.1-0.2％绒毛活检（CVS）•方法：孕10周-14周抽取胎盘位置的绒毛组织20-40ml，进行细胞培养或生化检查。•用途：胎儿染色体病和单基因遗传病的产前诊断•安全：与之相关的流产率0.2-0.5％脐静脉穿刺•方法：孕18-32周方法与羊水穿刺相似，取样部位不同。（进入胎儿循环）•用途：羊水或绒毛检查失败补救快速胎儿核型分析胎儿宫内感染的诊断胎儿血液系统疾病产前诊断•安全：流产率1％孕妇外周血分离胎儿细胞属非侵入性（非创伤性）产前诊断技术。孕妇外周血中存在胎儿细胞(滋养细胞、淋巴细胞、颗粒细胞及有核红细胞)，通过分离、富集这些细胞可用于产前诊断，时间一般为孕7-25周，以15周为最佳，有核红细胞是用于产前诊断的最理想的细胞，但孕妇外周血中胎儿细胞的数目极少，技术要求很高，需要孕妇血量较多，故现已较少用。•定义：抽取孕妇外周血采用高通量测序技术进行胎儿21-三体、18-三体、13-三体综合征检测不具有非羊膜腔或绒毛膜穿刺损伤性•准确性：99.2%（21-三体和18-三体）•高风险孕妇：需要产前诊断验证无创DNA产前检测-高级筛查28理论基础含量动态长度代谢孕妇血液中，胎儿游离DNA是细胞DNA的970倍，占母子全部游离DNA含量的3-6％妊娠第5周开始可检出胎儿游离DNA，随孕周增加而增加，但存在个体差异妊娠后血浆母亲游离DNA长度明显增加，胎儿游离DNA分子片断化，平均长162bp分娩后2h就无法检出，平均半衰期为16.3min（4-30min）胎儿自身DNA可进入母体的外周血（1997年香港人LuoDennis在牛津大学发现）29异常：母体+胎儿共115条检测原理总体数量差异正常：母体+胎儿共110条胎儿染色体非整倍体导致母血浆中游离DNA剂量变化无创性胎儿非整倍体(NTPT)检测•大量临床测试表明，NIPT技术对于21和18三体检测的灵敏度和特异性均接近100%，13三体的检测准确度也在提高，性染色体的准确性需要提高•假阳性和假阴性不能避免NIPT假阳性•假阳性：误诊，实际无病，但根据筛检被判为有病•假阳性原因：1.局限性胎盘嵌合型21三体假阳性2.单亲二体21三体假阳性3.母亲为非整倍体X三体假阳性4.母亲为实质性肿瘤13三体假阳性NIPT假阴性•假阴性：漏诊，实际有病，但根据筛检被判为无病•假阴性原因：1.孕周过早2.多胎3.双胎消失3.胎盘嵌合5.标本处理不当33•99%的准确率•假阳性率极低•只需5-10ml孕妇静脉血•无需空腹采血•无宫内感染和流产风险•孕12周即可检测•10工作日内出报告•60-80%的准确性•假阳性率为5%•需空腹采血•结合B超•只能检测21和18-三体，不能检测13-三体•侵入性取样方式，孕妇心理压力大•有宫内感染和流产风险•存在标本被污染或细胞培养失败的风险•不适宜病毒携带者、胎位特殊者、Rh阴性血者等特殊情况普通唐筛产前诊断无创产前DNA检测与现有产检技术的比较产前诊断的伦理问题（1）不得进行非医学目的的性别鉴定；（2）不建议对非致死性,以及不严重影响生活质量和生存能力的畸形终止妊娠；（3）要对患者及其家属告知检查手段的局限性；（4）采取知情同意原则：发现胎儿异常后,将继续妊娠可能出现的结局和概率、以及进一步可选择的处理方案,以书面形式告知孕妇或家属。孕妇或家属自行选择处理方案,二者有矛盾,应由孕妇决定,并签署知情同意书。ThanksForWatchingTheEnd