产后“单腔心”先天性心脏病漏诊患方部分获赔案例分析

产后“单腔心”先天性心脏病漏诊患方部分获赔案例分析作者：叶春红律师【专业点评】本案的争议焦点，主要是产前检查未查出相关胎儿“畸形”是否侵犯了原告的知情权和优生优育权利；以及产后围产期对于相关““先天性心脏病：单心室、动脉导管未关闭、三尖瓣前叶脱垂，重度关闭不全、右房增大、肺动脉增宽，肺动脉瓣轻度关闭不全、心包积液（少量）、肺静脉增宽”疾病是否存在漏诊。由于没有证据证明原告具有需要作出“产前诊断”的风险因素。所以原告的知情权和优生优育权利的侵权主张不成立。但是产后医方未详细进行体检，特别是心脏听诊。由于患者的“单腔心”即先天性室间隔缺损通过普通体检如心脏听诊即能够发现。所以医疗机构存在漏诊。也就存在医疗过错。（医疗纠纷专业叶春红律师）关于损害赔偿的问题是本案的中心。本案的产后“漏诊”行为是否致新生儿甲某乙损害，参与度是多少？一般情况下，患儿先天性心脏病的发现和治疗越早越好，具体患儿的病情，需要结合患儿的具体病情考量。一般参与度可以参考患儿的“单腔心”的严重程度评估。如：“室间隔缺损”属于继发孔，继发孔较小一般情况下不至于引起死亡的后果，建议参与度在次要责任；如孔较大，需要及时手术，建议参与度在主要责任；如果孔非常大，治疗困难，即便及时手术死亡率仍然较高的情况，建议参与度在对等责任左右。本案判决的分析：首先，法院没有综合分析判断医疗机构的责任大小，而直接判决医方赔付所有的已经发生的治疗费用是否得当，从常理来看先天性心脏病的发生与发展和疾病转归，根本原因还是自身疾病的因素。医疗机构的过错是导致加重或丧失治疗机会而言。所以医疗机构的责任一般分为次要责任、对等责任、主要责任。至于全部责任的判决，法院应当慎重。其次，对于患儿家属主张的死亡赔偿金的问题，法院的处理是否合适？法院以“甲某二出生后作为自然人因疾病死亡，原告为此主张的死亡赔偿金不属于产前检查医疗机构应当承担的直接损失的范畴，法院不予支持”。这种判决导致诉讼的不公或“累诉”。法院以患者案由选择错误否决当事人的权利，是不合适的。因为甲某某和乙某某对于死亡患儿甲某乙是属于赔偿权利人。死亡赔偿金是对于产后患儿的诊断治疗错误导致损害的赔偿，不是产前检查损害的赔偿，原告已经主张该项权利，应当“合并审理”。该项死亡赔偿金应当获得支持。结合法院的判决，是否法院在找一种平衡，费用全陪。但是大头费用“死亡赔偿金”不陪。最后医疗纠纷专业律师叶春红律师建议，医疗纠纷应当聘请专业律师处理。合理处置案由和赔偿的主张。结合以上判决，也建议，如果还在诉讼时效内，原告仍然可以再就“死亡赔偿金”提起诉讼。获得应有的赔偿和法律公正。【案件索引】2007年12月3日，原告乙某某到被告丙医院进行孕检，并办理了全程孕产妇保健手续，此后，原告一直持《孕产妇系统管理保健手册》定期在被告处进行相关的产前检查，从建立孕检管理档案到分娩，均被告知胎儿一切正常，从未被告知、建议或者要求做三维彩超检查。2008年3月29日，原告在该院住院出生一男性婴儿，取名甲某二，《分娩记录》显示：新生儿情况：男，体重3.9kg，身长50cm，未发现异常缺陷，APGAR评分：1’-9分，5’-10分，2008年4月3日出院，出院情况记录为“体温正常，心肺无异常”。乙某某的《孕产妇系统管理保健手册》记载的“孕期教育记录”内容显示：先后于当年12月9日、12月16日、12月23日等进行胎教、营养、防止孕期高血压、糖尿病、母乳喂养、新生儿护理等教育；孕妇保健指南的内容为：“您及您的家庭即将添一个健康、聪明、活泼的宝宝。孕产妇系统管理是保证围产期保健工作质量的有力措施，围产期保健是您和您的宝宝健康的保障。您的整个孕期在医生的严密监护下使母婴安全，使宝宝健康发育、成长。为了您和宝宝的安全，请按要求定期产前检查”。产前检查的次数和时间打印要求为：“发现妊娠、孕13周前，检查并建立保健手册、孕13-28周内，每四周检查1次；孕28-36周内，每2周检查1次；孕36-40周内，每周检查1次；孕40周后，每周检查2-3次”。保健手册的“高危孕产妇评分标准”，将孕产妇综合评分5分以下评为“低危妊娠”，5分为“中危妊娠”，10分以上为“高危妊娠”。之后，原告乙某某按医院要求进行了产前检查。被告丙医院向原告乙某某发放了洛阳市卫生局监制的《孕产妇系统管理预约卡》。印制了“对准妈妈的一封信”，告知了孕产妇注意事项等，打印的“孕产妇在产检中需检查的辅助项目”中第7项内容要求：“孕24-28周可做三维彩超进行胎儿畸形筛查”。在“为什么要重视产前检查”中说明：“产前检查，可及时发现孕妇及胎儿异常情况，以便采取积极有效的措施给予及时妥善处理，从而使胎儿正常发育等。2008年5月14日，甲某二在被告处进行彩色多普勒超声检查，被诊断为”复杂先心，单心室、房间隔缺损（II孔型）、房水平向左分流、双房增大、三尖瓣关闭不全（重度）、动脉导管未闭”。2008年8月19日，甲某二在洛阳市中心医院被诊断为“复杂先天性心脏病，室间隔膜周部及肌部缺损、室水平双期双向分流（左向右为主）、三尖瓣发育畸形、三尖瓣前叶脱垂并关闭不全反流（重度）、动脉导管未闭、动脉水平左向右分流”。医疗纠纷专业律师18120182884……2008年11月4日在中国人民解放军海军总医院心脏超声诊断为“先天性心脏病：单心室、动脉导管未关闭、三尖瓣前叶脱垂，重度关闭不全、右房增大、肺动脉增宽，肺动脉瓣轻度关闭不全、心包积液（少量）、肺静脉增宽”。2008年11月10日，甲某二在阜外心血管病医院超声心动图诊断为“先天性心脏病、单发右位心、单心室（左室型）、右侧房室瓣脱垂伴大量返流、肺动脉高压”。后甲某二于2008年11月19日至2008年11月23日在被告丙医院住院，11月23日死亡，死亡原因为：先天性心脏病（青紫型）、肺动脉高压、慢性心衰并肺炎。甲某二系原告甲某某和乙某某之子。【审理情况】在审理过程中，法院依法申请委托复旦大学上海医学院法医学鉴定中心进行医疗司法鉴定，委托鉴定事项为：1、甲某二的先天性心脏病-单心室隔缺损等病症在产前孕检时是否能够检查出来？2、被告在为原告进行产前保健检查期间是否存在漏检、漏诊胎儿之心脏畸形现象？3、产后诊断新生儿“体检正常”、“心脏无异常”是否属于误诊？该司法鉴定中心复医（2010）伤鉴字第642号法医临床《司法鉴定意见书》。分析说明意见为：根据中华人民共和国卫生部令第33号《产前诊断技术管理办法》第十七条之规定，孕妇有下列行为之一的，经治疗医师应当建议其进行产前诊断：（1）、羊水过多或者过少的；（2）、胎儿发育异常或者有可疑畸形的；（3）、孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；（4）、有遗传病家庭史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；（5）、年龄超过35周岁的。产前常规检查中的B超检查主要是对胚胎和胎儿进行大致的生长发育评估，如判断是单胎还是多胎妊娠、确定胎位、胎儿径线测量、测量胎心率及观察胎动、确定胎盘位置、测量羊水深度等。另外产前B超检查应诊断出卫生部规定的六种严重致死性畸形：（1）、无脑儿；（2）、脑膨出；（3）、开放性脊柱裂；（4）、单腔心；（5）、腹壁缺损内壁外翻；（6）、致命性软骨发育不全。孕妇乙某某产前在被告医院进行常规检查，做B超检查发现胎心、胎动良好，胎儿发育评估未见异常，故未做腹部B超畸形筛查，符合《产前诊断技术管理办法》第十七条的规定，同时，乙某某并无特殊指征需进行产前先天性畸形或者遗传性疾病筛查。胎儿心脏先天性畸形-单心室是可以通过心脏三维彩超等技术明确诊断的，但该检测技术不属于常规检查项目，当时该院在对乙某某进行孕检时不能发现单心室是医院条件所限，且不能用现行条件要求当时的诊断行为。因此，被告院方对乙某某进行常规检查未能检查初单心室不属于漏诊、漏检。单心室也称室间隔缺损，是先天性心脏病中最常见的类型，可单独存在，也可与心脏其他畸形并存。由于室间隔缺损，部分心血血流方向为左室到右室，造成肺循环血流量增加，随着病情发展，出现不同程度的肺动脉压力增高。缺损范围较大者在出生一个月左右可以出现症状，如喂养困难、体重不增、反复肺部感染等，出生半年内可出现充血性心力衰竭。对室间隔缺损患儿进行体格检查时，通过胸骨左缘下方全收缩期吹风样杂音可明确诊断。即使是小型室间隔缺损。无明显临床症状者，也能诊断。被告医院在婴儿出生后，未能听诊胸骨左缘下方全收缩期吹风样杂音，未能诊断出室间隔缺损，应属漏诊。鉴定意见为：原告之子甲某二的先天性心脏病-单心室、室间隔缺损等病症在产前孕检时常规产前检查不能检查出来；被告在为原告进行产前保健检查期间不存在漏检、漏诊胎儿之心脏畸形现象；被告产后诊断新生儿“体检正常”、“心脏无异常”属漏诊。双方均不服鉴定结论，申请补充鉴定，该法医学鉴定中心于2011年8月28日做出《关于甲某二-丙医院医疗纠纷鉴定的说明》，认为：“...甲某二的心脏先天性畸形-单心室是可以通过心脏三维彩超等技术明确诊断的，但该检测技术不属于常规检查项目，因此，被告院方对乙某某进行常规产前检查未能检查出单心室不属于漏诊。...根据洛阳市中心医院2008年8月19日超声波报告，...叶春红律师18120182884……我们认为东方医院对患儿甲某二的体格检查时未检查出异常，属漏诊。”法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据2010年6月14日复旦大学上海医学院法医学鉴定中心作出的复医（2010）伤鉴字第642号《法医临床司法鉴定意见书》的意见，虽然甲某二的心脏先天性畸形-单心室、室间隔缺损在产前孕检时常规产前检查不能检查出来，被告在为原告进行产前保健检查期间不存在漏检、漏诊胎儿之心脏畸形现象，但是被告产后诊断新生儿“体检正常”、“心脏无异常”属漏诊，故被告应当对原告产后产生的损失承担赔偿责任。法院确认原告产后的损失为：在中国人民解放军海军总医院医疗费用4475.32元、在丙医院治疗心脏病住院费1224.80元以及零星医疗费350元；鉴定费6000元；误工费1630（22883÷365×13天×2人）；原告要求的伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、丧葬费，法院分别酌情确定为390元、130元、1000元、1000元、11441.50元，以上各项合计27641.62元。甲某二出生后作为自然人因疾病死亡，原告为此主张的死亡赔偿金不属于产前检查医疗机构应当承担的直接损失的范畴，法院不予支持；因甲某二的死亡造成二原告严重的精神痛苦、精神伤害，二原告要求的精神损害抚慰金符合法律规定，法院应予充分、合理的保护，根据本案原告的精神伤害程度、后果等因素，确定为30000元。以上由被告丙医院承担的赔偿数额，共计57641.62元；原告其他诉讼请求，法院不予支持。【律师点评】叶春红律师认为本案的争议焦点，主要是产前检查未查出相关胎儿“畸形”是否侵犯了原告的知情权和优生优育权利；以及产后围产期对于相关““先天性心脏病：单心室、动脉导管未关闭、三尖瓣前叶脱垂，重度关闭不全、右房增大、肺动脉增宽，肺动脉瓣轻度关闭不全、心包积液（少量）、肺静脉增宽”疾病是否存在漏诊。由于没有证据证明原告具有需要作出“产前诊断”的风险因素。所以原告的知情权和优生优育权利的侵权主张不成立。但是产后医方未详细进行体检，特别是心脏听诊。由于患者的“单腔心”即先天性室间隔缺损通过普通体检如心脏听诊即能够发现。所以医疗机构存在漏诊。也就存在医疗过错。关于损害赔偿的问题是本案的中心。本案的产后“漏诊”行为是否致新生儿甲某乙损害，参与度是多少？一般情况下，患儿先天性心脏病的发现和治疗越早越好，具体患儿的病情，需要结合患儿的具体病情考量。一般参与度可以参考患儿的“单腔心”的严重程度评估。如：“室间隔缺损”属于继发孔，继发孔较小一般情况下不至于引起死亡的后果，建议参与度在次要责任；如孔较大，需要及时手术，建议参与度在主要责任；如果孔非常大，治疗困难，即便及时手术死亡率仍然较高的情况，建议参与度在对等责任左右。本案判决的分析：首先，法院没有综合分析判断医疗机构的责任大小，而直接判决医方赔付所有的已经发生的治疗费用是否得当，从常理来看