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产后出血凉山州妇幼保健院.凉山州妇女儿童医院吴君梅产科高级生命支持孕产妇死亡率：1990年88.9/十万（随着我国围生医学的发展和妇幼保健水平的提高，以及“降消”项目的开展，孕产妇死亡逐年下降）。至2009年31.9/十万其中孕产妇死亡中产后出血所占比例：2000年40.5%2008年34.2%产科高级生命支持孕产妇死亡的首要原因可避免或创造条件可避免关键：早期诊断和正确处理产科高级生命支持定义占分娩总数的2~3%。定义：胎儿娩出后24小时内阴道分娩出血量≥500ml；剖宫产出血量≥1000ml。产科高级生命支持难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。产后出血四大原因子宫收缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍四大原因可以单独存在或合并存在，也可以互为因果。产科高级生命支持对应病因和高危因素子宫收缩乏力全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身性性疾病药物因素：过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂产程因素：急产、产程延长或滞产、试产失败产科并发症：子痫前期产科高级生命支持羊膜腔内的感染：胎膜破裂时间长伴有发热子宫过度膨胀：羊水过多、多胎、巨大儿子宫肌壁损害：多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后子宫发育异常：双子宫、双角子宫、残角子宫产科高级生命支持产道损伤子宫颈、阴道或会阴裂伤：急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等剖宫产子宫切口延伸或裂伤：胎位不正、胎头位置过低子宫破裂：子宫手术史、不适宜的助产技术子宫内翻：多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当产科高级生命支持胎盘因素胎盘滞留胎盘粘连胎盘植入胎盘胎膜残留产科高级生命支持凝血功能障碍血液系统疾病：遗传性凝血功能疾病、血小板减少症肝脏疾病：重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝产科DIC：羊水栓塞、II-III度胎盘早剥、死胎滞留时间过长、重度子痫前期及休克晚期产科高级生命支持临床表现1、阴道流血ѼѼ注意：虽然产后出血大多表现为阴道显性出血，但是隐性出血（宫腔内积血）、缓慢的持续性的少量渗血或阴道血肿也时有发生，容易被忽视。---加强产后的观察！！！2、失血过多导致休克症状产科高级生命支持产后出血的诊断产后出血容易诊断，诊断产后出血的关键在于对出血量的正确测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。产科高级生命支持早在20世纪60年代，WHO产后出血技术小组就提出，临床估计和测量会比实际失血量低估30-50%。---强调住院医生的责任心！！！产科高级生命支持妊娠末期总血容量：非孕期体重（kg）×7%×（1+40%）或非孕期体重×10%ѼѼ注意：重度子痫前期或是子痫的孕产妇，她们的血容量孕末仅增加10%或可能不增加，因此她对产后出血耐受较差，应重点观察是否有休克症状、体征，做到早期诊断。产科高级生命支持常用的估计出血量的方法1、称重法：【分娩后敷料重（湿重）-分娩前敷料重（干重）】÷1.05=失血量（ml）2、容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测量失血量3、据失血性休克程度估计失血量休克指数=脉率÷收缩压休克指数=0.5，为血容量正常休克指数=1.0，失血10-30%（500-1000ml)休克指数=1.5，失血30-50%（1500-2500ml）休克指数=2.0，失血50-70%（2500-3500ml）产科高级生命支持明确出血原因根据阴道流血时间、量和胎儿、胎盘娩出的关系，可初步判断造成出血的原因。子宫收缩乏力70％软产道损伤20％胎盘因素10％凝血功能障碍1％产科高级生命支持处理产后出血的两大目标：目标一、保证足以维持正常组织灌注和氧气供应的循环血容量目标二、防止进一步出血产科高级生命支持两大措施：措施一、低血容量休克的复苏措施二、针对病因的止血产科高级生命支持求助（团队协作是抢救成功的关键）产科高级生命支持低血容量休克复苏复苏：1、快速建立静脉通道（2条、14号或16号导管、留取交叉配血及其他实验室检查所需的血液标本）2、严密监测生命体征（连续、专人、记录、汇报）3、动态监测实验室指标：（血常规、凝血功能、肝肾功、血气分析、中心静脉压、动脉压，根据病情需要监测对应项目）产科高级生命支持呼吸管理：（保持呼吸道通常和持续的氧供）合理补液：尽早合理补液，用于循环复苏的液体包括晶体液和胶体液，补液按照1:3的比例，输液总量控制在3500ml以内（晶体不超过2000ml，胶体不超过1000ml），尽量维持正常血压和尿量。保暖、预热液体。产科高级生命支持及时输血：在产后出血的抢救中起着至关重要的作用！！心肺复苏：发生心脏骤停时实施，尽可能挽救产妇生命）血管活性药的应用：纠酸：产科高级生命支持Ѽ注意：既往临床上普遍认为，产科失血性休克的液体复苏为尽早尽快大量补充液体，充分恢复患者的有效血容量，使血压恢复至正常水平，保证组织的血氧灌注。但近年研究表明：在活动性出血未得到有效控制前，大量补液可引起稀释性凝血功能障碍，减少组织氧供，致酸中毒；同时大量快速的补液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，致使出血从新开始，增大出血量；大量补液可致肺水肿，不利于氧的扩散，影响组织氧供及血供，扰乱机体本身代谢机制。产科高级生命支持因此：建议尽快地控制出血、输血（成分输血）是复苏的关键！！！产科高级生命支持止血产后出血找到出血原因是产后出血止血治疗的前提，针对不同原因采取对应措施）产科高级生命支持宫缩乏力的处理处理原则：先简单，后复杂；先无创，后有创。流程：子宫按摩或压迫法+宫缩剂（最基本的处理）—宫腔填塞或（和）B-Lynch缝合或（和）子宫动脉结扎—子宫动脉栓塞—子宫切除产科高级生命支持产科高级生命支持应用缩宫素：一线药物—缩宫素（肌内注射、静滴、子宫肌层或宫颈注射）静脉起效快，半衰期短（1-6分钟），故需持续。大剂量引起高血压、水钠储留和心血管系统副作用（原因是缩宫素有受体饱和性，24小时量控制在60-80U内）;快速注射未稀释的缩宫素，可致低血压、心动过速和（或）心律失常。卡贝缩宫素—长效制剂(半衰期40分钟），单次给药，用于剖宫术中，胎儿娩出后缓慢静推100ug。产科高级生命支持卡前列素氨丁三醇—二线药物引起全子宫协调有力的收缩，250ug深部肌内注射或子宫肌壁注射，3分钟起效，30分钟达高峰，可维持2小时，必要时反复使用，总量不超过8支。（注意：使用的越早效果越好，有效率为94.9%，建议有高危因素的可以预防性应用。目前，欣母沛在四川省是作为县级及以上医院的必备抢救药品）产科高级生命支持米索前列醇：全子宫收缩，200—600ug顿服或舌下含化。ѼѼ前列腺素哮喘、心脏病、青光眼禁用麦角新碱因副作用大，目前已停产。产科高级生命支持宫腔填塞水囊（阴道分娩）纱条（剖宫产）ѼѼ填塞不超过48小时，抗生素预防感染，严密监测，避免宫腔内出血被忽视！！产科高级生命支持子宫加压缝合：（广泛应用的子宫背带缝合法---原理通过垂直压迫横行进入子宫的血管而达到机械性止血的目的）血管结扎：栓塞：子宫切除产科高级生命支持产科高级生命支持产道损伤修补裂伤处理血肿子宫内翻还纳术子宫破裂对应处理子宫内翻的识别子宫内翻：复位宫颈撕裂外阴血肿胎盘因素徒手剥离胎盘保守治疗子宫切除异常的子宫内胎盘植入位置Accreta:胎盘粘连NormalImplantation:注意附着面Increta:胎盘侵入到肌层Percreta:胎盘穿透肌层和浆膜凝血功能的实验室检查全血细胞记数，包括血小板PT-INR、APTT凝血酶原及部分凝血酶原时间纤维蛋白原纤维蛋白分解产物/D-二聚体治疗常规输血小板（50×109/L）新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）冷沉淀（提高血纤维蛋白原，高于150g/L可不输）产科高级生命支持产后出血的预防一、加强产前保健：积极治疗基础疾病如贫血，充分认识产后出血的高危因素产科高级生命支持二、提高分娩质量、正确处理产程第一产程：合理使用子宫收缩剂和镇静剂；第二产程：正确指导产妇屏气及使用腹压，避免胎儿娩出过快；第三产程：是预防产后出血的关键，胎儿娩出后预防性使用缩宫素，胎盘娩出后要检查其完整性，检查软产道有无裂伤及血肿。产科高级生命支持三、加强产后观察：产后2小时是产后出血的关键。产科高级生命支持医疗执业过程中严格要求自己，努力做到以下三点！！！一、规范操作二、高度责任心三、不断更新医疗理论及技能知识