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瘢痕子宫与产后出血宁波妇女儿童医院赵羽玲瘢痕子宫原因◆剖宫产术◆子宫肌瘤挖除术◆子宫畸形矫正术◆子宫穿孔◆多次人流术后概述瘢痕子宫剖宫产瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠子宫瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠（CSP）◆剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，胚胎种植于子宫瘢痕处。发展为凶险性前置胎盘，胎盘植入。◆是一种特殊类型，剖宫产术后远期并发症，医源性疾病。普通瘢痕妊娠（GSP）◆定义：受子宫内膜损伤或病变所产生的瘢痕影响的妊娠。◆常见原因：人工流产，子宫内膜炎，分娩等◆子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过程产生影响的一系列疾病由于瘢痕处缺乏肌纤维，不能有效收缩、止血，从而发生难以控制的大出血由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层瘢痕部位一般在子宫下段，易于发生---胎盘前置123产后大出血严重者子宫切除特点结局瘢痕子宫妊娠剖宫产瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠内生型：有可能继续妊娠，甚至能活产；前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂风险高外生型：妊娠早期就有子宫破裂、出血可能流产，胎儿生长受限，前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂可能223例产妇中产后出血19例(8.52%)产后出血的原因:宫缩乏力11例(57.89%)腹腔粘连4例(21.05%)胎盘因素3例(15.79%)软产道损伤1例(5.26%)疤痕子宫再次剖宫产产后出血原因分析PPH的原因分析4T凝血功能异常(Thrombin)胎盘因素(Tissue)软产道损伤(Trauma)宫缩乏力(Tone)70-90%20%10%1%凶险性前置胎盘◆2013年1月到2013年12月共收治疤痕子宫孕妇98例。其中胎盘植入子宫疤痕处合并产后出血12例。年龄孕周宫腔操作史1次剖宫产史2次剖宫产史孕晚期产前出血32.0~3.8岁36.0~1.9周9例11例1例4例3例完全性前置胎盘2例部分性前置胎盘7例边缘性前置胎盘12例患者均因“疤痕子宫、前置胎盘”行剖宫产手术终止妊娠结果◆12例患者中，术中出血均＞500mL，产后出血＞1000mL者8例；3例子宫切除，9例术中应用欣母沛、8字缝合创面、B-lynch缝合、子宫动脉结扎术等手段止血后保留子宫，无产妇死亡。◆术后病理均证实胎盘植入子宫疤痕处。◆其中切除子宫3例患者胎盘全部或大部分植入，余为部分植入。产后出血(PPH)妊娠末期总血容量成年男性75mL/kg，成年女性65mL/kg80%循环血量，20%贮存血量足月孕产妇血容量=100ml/kg×体重(kg)60kg足月孕妇血容量6000ml50kg女性非孕期血容量3250ml50kg女性孕期血容量5000mlPPH诊断流程判断出血量是否达到诊断标准阴道出血类型相关实验室检查胎儿娩出后立即出现检查宫颈、阴道、会阴有无裂伤胎儿娩出后几分钟出现检查胎盘是否完整，胎儿面有无断裂血管胎盘娩出后检查宫底是否升高、质软或硬，按摩子宫或用宫缩药能否减少出血持续出现的不凝血全身其他部位有无出血点、血肿B超、血常规、凝血功能、DIC筛查、相应生化指标、血气分析等软产道裂伤胎盘因素宫缩乏力凝血功能障碍相应处理正确估计失血量（一）称重法:总量(称重)—原纱布量／1．05(血液比重)容积法双层单：16Cmxl7cm／10ml单层单：17Cmxl8cm／10ml四层纱布:11Cmxl2cm／10ml10Cmxl0cm／10ml15Cmxl5cm／15ml正确估计失血量（二）失血量脉搏呼吸收缩压尿量中枢神经1000正常正常正常正常正常1000-1500ml100轻度呼吸急促稍下降减少不安1500-2000ml120显著呼吸急促下降少尿烦躁≥2000ml140显著呼吸急促显著下降无尿嗜睡大量科研结论：临床医生对出血量估计比实际出血量少估计30～50%，故建议超估。正确估计失血量（三）用休克指数估计失血量休克指数=心率／收缩压(mmHg)(正常0．5)休克指数估计失血量(m1)占血容量0.950020%=1.0100020％=1.5150030%≥2．0≥2500≥50％正确估计失血量（四）◆用血红蛋白的变化估计失血量◆血红蛋白每下降1g/dL，失血约400-500ml◆下降1g/dL的失血量=全身血容量÷1060kg孕妇Hb下降1g/dL的失血量=全身血容量÷10=60×100÷10=600ml–但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。快速判定出血量如何依靠临床症状判断出血量？出血20%BP不降,心跳加快(1000ml)出血30%BP下降,出现休克症状(1500m）出血40%BP显著下降,出现重度休克(2000ml)产后出血的关注点1、错误低估出血量将丧失抢救时机2、失血速度也是反映病情轻重的重要指标3、缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视重症产后出血情况包括：1、出血速度150ml/min2、3h内出血量超过血容量的50%3、24h内出血量超过全身血容量产后出血(PPH)定义与诊断（2014）（postpartumhemorrhage）◆产后出血：胎儿娩出后24小时内阴道分娩出血超过≧500ml胎儿娩出后24小时内剖宫产分娩超过≧1000ml◆严重产后出血：胎儿娩出后24小时内出血量≧1000ml◆难治性产后出血：经保守治疗无效，需外科手术、介入治疗，甚至子宫切除的严重产后出血。◆是目前我国孕产妇死亡的首要原因。凶险性前置胎盘(PPP)2014◆指附着于既往子宫下段剖宫产疤痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入。◆PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因，也是孕产妇死亡的主要原因，临床处理棘手，需高度重视。◆手术处理三个方案:1.保守治疗：局部缝扎、血管结扎，压迫止血、子宫动脉栓塞。2.子宫切除：如保守无效，或胎盘完全植入甚至穿透膀胱，术前评估保留子宫可能性小，应当机立断尽早切子宫。3.有条件者，术前可预防性髂内动脉球囊阻断术，减少术中出血。积极处理第三产程（2014）1.坚持一个核心，预防用宫缩剂，首选缩宫素，剖宫产可考虑卡贝缩宫素，100ug单剂静脉使用（Ⅰ级）。2.常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，（仅限于接生熟练选择性使用）（Ⅰ级）。胎儿娩出后1-3min钳夹脐带，怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带（Ⅰ级）3.预防产后出血多中心RCT研究显示：阴道分娩者第三产程常规按摩子宫并不减少产后出血，临床上不必常规按摩子宫来预防产后出血。不推荐常规行预防性子宫按摩来预防产后出血，但产后应触摸宫底，了解宫缩情况（Ⅰ级）。治疗产后出血的宫缩剂及止血药（2014）◆催产素首选一线，增加卡贝。◆前列腺素类：尽早用，高危预防用。◆麦角类：无药。◆止血药：新增氨甲环酸1.0g静脉。求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能、交叉配血积极寻找原因并处理积极处理第三产程产后2h内出血400ml出血量500~1500ml抗体克治疗病因治疗扩容、给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等必要时成分输血预警线：一级处理线：二级凝血功能障碍胎盘因素人工剥离清宫胎盘植入保守性手术，必要时子宫切除产道损伤缝合裂伤清除血肿恢复子宫解剖置子宫破裂宫缩乏力按摩及双合诊按压子宫积极使用强效宫缩剂宫腔球囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合子宫血管结扎继续抗休克和病因治疗早期输血及止血复苏呼吸管理容量管理DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗体素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）多学科团队协助抢救出血量：1500ml危重线：三级补充新鲜冰冻血浆。冷沉淀、血小板、凝血酶原复合位求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能、交叉配血积极寻找原因并处理积极处理第三产程产后2h内出血400ml出血量500~1500ml抗体克治疗病因治疗扩容、给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等必要时成分输血预警线：一级处理线：二级凝血功能障碍胎盘因素人工剥离、清宫胎盘植入保守性手术，必要时子宫切除产道损伤缝合裂伤清除血肿恢复子宫解剖置子宫破裂宫缩乏力按摩及双合诊按压子宫积极使用强效宫缩剂宫腔球囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合子宫血管结扎继续抗休克和病因治疗早期输血及止血复苏呼吸管理容量管理IC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗体素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）多学科团队协助抢救出血量：1500ml危重线：三级子宫乏力产后出血的处理◆子宫按摩或压迫法◆宫缩剂◆止血药◆手术治疗：宫腔纱布填塞宫腔球囊放置子宫压迫缝合盆腔血管结扎子宫动脉栓塞子宫切除子宫按摩宫缩剂宫腔纱布填塞宫腔球囊放置Bakri球囊B-Lynch缝合ChD打补丁缝合子宫血管结扎经导管动脉栓塞髂内动脉栓塞子宫切除子宫次全切子宫全切产科出血的特点(2014)◆急性大出血，代偿能力强，拐点明显，从代偿可能突然发生失代偿，实时大量消耗凝血因子易发生DIC。◆但产科出血具有可防控性，应该警惕危险因素，采取预防措施；早期、及时、有效控制出血.◆晶体扩容量受限，总扩容量受限；需积极输血提高携氧能力，维持高氧耗；当大量出血时，在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC。产科合理输血(2014)1.输血指征：Hb100g/L不输，Hb70g/L考虑输，Hb60g/L几乎都输。如出血较凶险且尚未控制或继续出血放宽指征。每个单位红细胞悬液从200ml全血中提取的。每输2U红悬可提示1g/dL。应维持HB大于≥80g/L。剖宫产中≥1500ml，考虑自体输血。2.凝血因子：新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等，必要时有条件可考虑重组活化VII因子。凝血功能障碍的处理血小板：产后出血未控制，若血小板低于（50-75）*109/l或出现不可控制的渗血，考虑输血小板。1袋为10U，每次应输注10U。新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原使用剂量10-15ml/Kg。纤维蛋白原：4-6g/次每1g纤维蛋白原可提升0.25g/l。冷沉淀：主要为纠正纤维蛋白原的缺乏。除无凝血Ⅻ因子外与血浆同效。纤维蛋白原高于1.5g/L不必输使用剂量：0.1-0.15U/kg凝血功能障碍的处理产科大量输血◆大量输血指：成人患者在24h输注红细胞悬液≥18U，或24h输注红细胞悬液≥0.3U/kg。◆产科大量输血方案（MTP）：建议红细胞:血浆：血小板以1：1：1的比列。即10单位红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1单位机采血小板。产后大输血流程◆联系人员-建立通道-止血 —血液检测、输血◆保持Hb70g/L,Plt75×109/L保持PT/APTT1.5倍的平均值保持Fib1g/L、避免DIC。◆止血复苏(hemostaticresuscitation)强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常，无需等待凝血功能检查结果。MTP批次美国规格红细胞5U血浆3U血小板1个剂量冷凝集1个剂量七因子2mg中国规格10U675ml1个治疗剂量20U2mg1√√√2√√√√√3√√√√4√√√√√5√√√6√√√√√√7√√√8√√√√√9√√√√10√√√√√监测指标收缩压100mmHg、心率100次/分红细胞压积30%、尿量30ml/h时限性研究发现：产后出血抢救时间是2小时内超过这些时间，抢救就难以成功！病房内产后出血的处理流程产后即刻出血≥400ml（一级急救处理）1.A护士（巡视病房）发现产后出血，立刻求助呼叫上级护士或护士B，护士B呼叫一线医生A。A护士：①、置患者平卧，保暖；鼻导管持续低流量吸氧（2-5L/min），②、给予按摩子宫，放储血盆，观察阴道出血。③、留置导尿，记出入量。④、置心电监护仪，设置每15分钟监测生命体征（呼吸、心率、血压、血氧饱和度），观察面色神志。