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产后出血急救操作流程解读产后出血定义•产后出血–胎儿娩出后24h内–阴道分娩者出血量≥500ml–剖宫产分娩者出血量≥1000ml•严重产后出血–胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml•难治性产后出血–经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血–需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血产后出血诊断•诊断产后出血的关键–在于对出血量有正确的测量和估计–错误低估将会丧失抢救时机–突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断•缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视•最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比–出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同–妊娠末期总血容量的简易计算方法为•非孕期体质量(kg)x7%×(1+40%)•或非孕期体质量(kg)x10%产后出血高危因素如何早期识别产后出血精确地估计失血量比较难，但重要的是能够早期察觉出血。当产后出血发生时，立即反应和行动是是否可以幸存的关键。增加凶险性前置胎盘的概念•凶险型前置胎盘(PPP)的概念是由Chattopadhyay等于1993年首次提出的–指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘–伴或不伴胎盘植入•PPP–是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因–也是导致孕产妇死亡的主要原因–临床处理棘手、需要高度重视常用的估计出血量的方法•称重法或容积法；•监测生命体征、尿量和精神状态；•休克指数法；–休克指数=心率／收缩压(mmHg)–1.0≈1000ml-20%、1.5≈1500ml-30%、2.0≥2500ml≥50%•血红蛋白水平测定–血红蛋白每下降10g/L、出血量为400~500ml–在产后出血早期、血液浓缩，Hb常不能准确反映实际出血量•出血速度也是反映病情轻重的重要指标–出血速度150ml/min–3h内出血量超过总血容量的50%–24h内出血量超过全身总血容量•病程早期Hb和HCT不能反应失血量、失血早期可正常–失血量20%、早期休克、常无症状；–失血量30%、明显休克、症状不明显；–失血量40%、重度休克、明显症状产科急救医疗包其内基本抢救药品包括：宫缩剂其他急救药品凝血物质球囊、宫纱抢救流程图必备的药品及物品产后出血分级预警管理产后出血一级预警（出血400ml）助产士巡回护士长一线医生二线医生三线医生求助开放静脉核对病史回顾、病因分析启动一级预警吸氧协调心电监护病史回顾心电监护指挥开放两条静脉4T排查抢救推车生活护理基础治疗（促宫缩、氨甲环酸等）集血器给药安顿新生儿生命体征监测、评估出血量医患沟通抽血安抚家属补液、查化验留置尿管求助记录医患沟通启动二级急救处理产后出血二级急救（出血500-1500ml）助产士巡回（两名）护士长一线医生二线医生三线医生台上协助医生输液（保持管路通畅）协调汇报病情病因分析给药指挥下台纠正休克抽血分派工作沟通（其他科室）强效宫缩剂保暖记录沟通（家属）评估出血量沟通生命体征监测血源补液、查化验凝血物质签署文书宫腔填塞等记录启动三级急救处理多学科团队协助抢救输血、止血、复苏呼吸管理容量管理DIC治疗纠正酸中毒抗生素应用产后出血三级急救(≥1500ml）预防•认识高危因素•预防性使用宫缩剂–是预防产后出血最重要的常规推荐措施–首选缩宫素–应用方法•头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后•予缩宫素10U加入500ml液体中以100~150ml/h静脉滴注或缩官素10U肌内注射•预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素•其半衰期长(40~50min)、起效快(2min)、给药简便•100μg单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用、其安全性与缩官素相似•如果缺乏缩宫素、也可选择使用麦角新碱或米索前列醇•延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带•预防性子宫按摩–预防性使用宫缩剂后、不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血关于积极处理第三产程•坚持一个核心–预防性使用宫缩剂–首选10u缩宫素静脉滴注或肌内注射•常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩出后1~3min钳夹脐带、怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带（I级证据）•是否预防性子宫按摩–不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血–产后应触摸宫底、了解子宫收缩情况（I级证据）•是否控制性牵拉脐带–不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出–仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用（I级证据）宫缩剂•缩宫素–一线药物、缩宫素10U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射–后10~20U加入500ml晶体液中静脉滴注–给药速度根据患者的反应调整、常规速度250ml/h、约80mU/min–静脉滴注能立即起效、半衰期短(1~6min)、需持续静脉滴注–相对安全、大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应；–快速IV未稀释的缩宫素、可致低血压、心动过速、心律失常-禁忌使用–因缩宫素有受体饱和现象、故24h总量应控制在60U内•卡贝缩宫素–使用方法同预防剖宫产产后出血•卡前列素氨丁三醇–能引起全子宫协调强有力的收缩–用法为250μg深部肌内注射或子宫肌层注射–3min起作用、30min达作用高峰、可维持2h；–必要时重复使用、总量不超过2000μg–哮喘、心脏病和青光眼患者禁用–高血压患者慎用–副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。治疗产后出血的宫缩剂及止血药物•缩宫素类药物–缩宫素仍为一线用药、用法不变–卡贝缩宫素的使用为新增内容、亦可用于治疗产后出血；•前列腺素类药物–卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不变–建议在缩宫素效果不佳时尽早使用–高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇；•麦角类药物–新增麦角新碱等药物；•止血药物–新增止血药氨甲环酸的使用、使用剂量为1.0g止血药物•如果宫缩剂止血失败、或者出血可能与创伤相关•可考虑使用止血药物•推荐使用氨甲环酸•其具有抗纤维蛋白溶解的作用•1次1.00g静脉滴注或静脉注射•ld用量为0.75~2.00g手术治疗•官腔填塞术–有宫腔水囊压迫和官腔纱条填塞两种方法–阴道分娩后宜选用水囊压迫–剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞–水囊或纱条放置24~48h后取出–注意预防感染•子宫压迫缝合术–最常用的是B-Lynch缝合术•盆腔血管结扎术•经导管动脉栓塞术–此方法适用于有条件的医院–禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者•子宫切除术凶险性前置胎盘手术处理三方案•保守治疗措施–局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等；•子宫切除术–保守手术治疗无效或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱–术前评估保留子宫可能性小–应当机立断、尽早行子宫切除术；•对于有条件的医院–术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术–以减少术中出血。产后出血的输血治疗•红细胞悬液–产后出血何时输注红细胞尚无统一的指征–往往是根据产妇出血量的多少、临床表现如休克相关的生命体征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白水平等综合考虑来决定是否输注–血红蛋白水平100g/L可不考虑输注红细胞–血红蛋白水平60g/L几乎都需要输血–血红蛋白水平70g/L应考虑输血–出血凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大、放宽输血指征–每个单位红细胞悬液是从200ml全血中提取的–每输注两个单位红细胞悬液可使血红蛋白水平提高约10g/L–应尽量维持血红蛋白水平80g/L止血复苏及产科大量输血•止血复苏–强调在大量输注红细胞时、早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果）•限制早期输入过多的液体来扩容–晶体液不超过2000ml、胶体液不超过1500ml–允许在控制性低压的条件下进行复苏•按照国内外常用的推荐方案–红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例–如10U红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板输注–如果条件允许、还可以考虑及早应用rFⅦa-重组活化Ⅶ因子凝血功能障碍的处理一旦确诊为凝血功能障碍、尤其是DIC、应迅速补充相应的凝血因子•血小板计数–产后出血尚未控制时、若血小板计数低于(50~75)×l09/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时、则需考虑输注血小板–治疗目标是维持血小板计数在50×l09/L以上•新鲜冰冻血浆–是新鲜抗凝全血于6~8h内分离血浆并快速冰冻–几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原–应用剂量为10~15ml/kg•冷沉淀–输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏–如纤维蛋白原水平高于1.5g/L不必输注冷沉淀–冷沉淀常用剂量为0.10~0.15U/kg。•纤维蛋白原–输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L–1次可输入纤维蛋白原4~6g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）•补充凝血因子的主要目标–维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值–并维持纤维蛋白原水平在1g/L以上产科出血的特点•急性大出血•代偿能力强•拐点明显–从代偿可能突然发生失代偿–注意出血速度、百分比•实时大量消耗凝血因子易发生DIC•但产科出血具有可防控性–应该警惕危险因素–采取预防措施–早期、及时、有效控制出血–晶体扩容量受限、总扩容量受限–需积极输血提高携氧能力、维持高氧耗–当大量出血时、在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC创伤早期•在创伤早期(6h)或控制出血前•在保证灌注的情况下控制输液量和速度•将平均动脉压控制在60mmHg左右•这种控制性低血压可减少出血、减轻组织水肿、促进组织愈合、避免大量输液造成的免疫抑制、可以提高病人存活率抗休克药物•多巴胺---可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管功能，增加血流量，特别是肾血流量---治疗低血压休克特别是伴有肾功能不全、心排量减低而血容量已补足患者的首选用药---用法用量：1~20ug/kg/min；升压作用从5ug/kg/min开始。0.5-2ug/kg/min扩血管利尿。极量：20ug/kg/min，抗休克药物•肾上腺素---本品用于抢救过敏性休克---皮下注射或肌内注射0.5～1.0mg---静脉使用：从1ug/min开始调0.04-0.4ug/kg/min配制：肾上腺素1mg+溶液250ml15ml/h=1ug/min1mg/1ml×1＋NS49ml（0.2mg/ml）3ml/h=1ug/min•去甲肾上腺素---为α1，α2肾上腺素受体激动药，激动血管α1受体，使血管小动脉和小静脉几乎全部收缩。---用量：2-60ug/min，not/kg/min！有效剂量多为4-10ug/min配制：3支+5%GS47ml起始剂量1ml/h=2ug/min团队的建设•医生–组织者（控制局面、多学科联络、重要的告知）–手术者（仔细、先后处理排序）–记录者（定时记录、汇报、总结）–外联（血库、化验室、家属、签字）–多面告知（过去、现在、未来）•麻醉–麻醉的选择–药物的应用–维护生命团队的建设•护士（专人管理）–维护有效的外周静脉通路、取血标本•给什么、给多少•质、量（速度）•正确、核对、及时纠正–外联•送血标本、取血•各科室联系（血库、化验、药房）–护理、记录•及时、正确–保留所有所用团队的建设•血库–专有绿色通道•化验室–专有绿色通道•药房–专有绿色通道复苏目标•没有一个复苏目标是普遍适用的•损害控制性复苏已经显示–可以提高生存率–更好止血效果及更低的早期死亡率(因失血死亡)•建议在复苏过程中、出血控制应该作为一个附加的目标•参数–心率、血压、意识状态以及尿量凝血酶原复合物•凝血酶原复合物补充DIC高凝阶段消耗掉的大量多种凝血因子（Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ）、在短时间内提高血液中凝血因子的浓度而达到快速止血的目的•用量–因子缺乏程度而异、一般每kg体重输注10～20血浆当量单位–200U的冻干人凝血酶原复合物相当于200ml新鲜血浆中凝血因子的含量•用法–先将本品及其溶解液预温至20-25℃，按瓶签标示量注入预温的溶解液，轻轻转动直至本品完全溶解，勿使产生很多的泡沫。溶解后用带有滤网装置的输血器进行静脉滴注。–滴注速度开始要缓慢，15分钟后稍加