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产后出血postpartumhemorrhage苏州大学附属第一医院妇产科朱卉病例近日，23岁的张女士临产前住进医院，顺产诞下一男婴，重4300g，全家人都沉浸在无限喜悦中。然而，在分娩中耗尽力气的张女士，于产后2小时出现子宫大出血，出血及血块多达3000ml，产妇面色苍白、神情淡漠，呼之不应，血压难以测出，当时情况相当危急，予迅速对症处理、输血、补液及促宫缩治疗，出血仍未见好转，遂立即联系介入科进行子宫动脉栓塞术，终于，孕妇止血成功，转危为安。一定义产后出血（postpartumhemorrhage,PPH）是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。二病因子宫收缩乏力全身因素：紧张、恐惧、虚弱，慢性全身性疾病产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠高血压疾病、宫腔感染子宫因素：1.子宫肌纤维过度伸展：多胎妊娠、羊水过多、巨大儿2.子宫肌壁损伤：剖宫产史、肌瘤剔除史、产次过多3.子宫病变：子宫肌瘤、畸形、肌纤维变性药物因素：镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂胎盘因素胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出常见原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘植入：常见原因：子宫内膜损伤、胎盘附着部位异常、子宫手术史胎盘部分残留软产道裂伤阴道手术助产、急产、巨大儿分娩、软产道静脉曲张、水肿、组织弹性差凝血功能障碍血小板减少、再障、肝脏疾病、DIC三临床表现1.阴道流血2.低血压症状（一）阴道出血1.软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红2.胎盘因素：胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红3.子宫收缩乏力：胎盘娩出后阴道流血较多4.凝血功能障碍：胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，全身多部位出血、瘀斑1.身体症状：头晕、烦躁、面色苍白、皮肤湿冷2.脉搏细数3.脉压缩小4.休克早期（二）低血压症状根据临床表现、估计失血量，明确原因，及早处理四诊断估计失血量常用方法：1.称重法：2.容积法：3.面积法：4.休克指数法：称重法：失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接生前敷料干重（g）]/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量如血染纱布l0cm×l0cm为10ml；15cm×15cm、为15ml。诊断休克指数法（shockindex,SI）SI=脉率/收缩压（mmHg）SI=0.5为正常SI=1为轻度休克SI=1.0~1.5失血量为全身血量20%~30%（1000~1500ml）SI=1.5~2.0失血量为全身血量30%~50%（1500~2500ml）SI2.0失血量为全身血量50%以上，重度休克(2500ml)针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染五处理原则A子宫收缩乏力1.按摩子宫：2.应用缩宫剂：3.宫腔纱条填塞：4.子宫压缩缝合术：5.结扎盆腔血管：6.髂内动脉或子宫动脉栓塞：7.切除子宫：子宫按摩腹壁按摩宫底腹部-阴道双手压迫子宫法A子宫收缩乏力1.按摩子宫：2.应用缩宫剂：3.宫腔纱条填塞：4.子宫压缩缝合术：5.结扎盆腔血管：6.髂内动脉或子宫动脉栓塞：7.切除子宫：宫缩剂A子宫收缩乏力1.按摩子宫：2.应用缩宫剂：3.宫腔纱条填塞：4.子宫压缩缝合术：5.结扎盆腔血管：6.髂内动脉或子宫动脉栓塞：7.切除子宫：宫腔纱条填塞水囊压迫止血A子宫收缩乏力1.按摩子宫：2.应用缩宫剂：3.宫腔纱条填塞：4.子宫压缩缝合术：5.结扎盆腔血管：6.髂内动脉或子宫动脉栓塞：7.切除子宫：子宫压缩缝合术A子宫收缩乏力1.按摩子宫：2.应用缩宫剂：3.宫腔纱条填塞：4.子宫压缩缝合术：5.结扎盆腔血管：6.髂内动脉或子宫动脉栓塞：7.切除子宫：B胎盘因素胎盘滞留：宫腔检查，已剥离则立即取出胎盘粘连：手剥胎盘取出胎盘植入：保守治疗or切除子宫胎盘植入保守治疗：局部切除、髂内动脉栓塞术、MTX切除子宫：活动性出血加重或恶化、穿透性胎盘植入C软产道损伤彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，血肿切开、清理、缝合尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子处理DICD凝血功能障碍失血性休克的处理1.密切观察生命体征2.呼叫相关人员建立静脉通道，补充血容量，纠正低血压3.血压仍低时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心肾功能4.及时行血气分析，纠正酸中毒5.防治肾衰6.保护心脏7.注意无菌操作，予抗生素预防感染预防1.产前预防：围产保健、及时转诊，做好抢救措施2.产时预防：密切观察产程进展，防止产程延长，尽早应用缩宫素3.产后预防：产后2小时监测生命体征，包括血压、脉搏、阴道出血量、宫高、膀胱充盈情况，及早发现出血和休克。鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触、早吸吮，以便反射性引起子宫收缩，减少出血量谢谢