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产后出血妇产科——顾佳妮产后出血的定义产后出血：指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。产后出血病因：1.子宫收缩乏力（产程时间长，产程停滞，巨大儿，羊水过多）2.胎盘因素（多次妊娠，流产，刮宫史；前置胎盘；疤痕子宫）3.软产道裂伤（巨大儿，急产）4.凝血功能障碍（血小板减少，肝功能异常）胎盘滞留胎盘植入胎盘部分残留产后出血量的测量方法目测法：实际出血量=目测量×2容积法：适应于产后面积法：10cm2=10ml出血量称重法：（应用后重-应用前重）÷1.05=失血量产后出血量的测量方法休克指数法：休克指数=脉率/收缩压休克指数﹤0.9，估计失血量﹤500ml休克指数=1.0，估计失血量=1000ml休克指数=1.5，估计失血量=1500ml休克指数≧2.0，估计失血量≧2500ml血红蛋白变化：每下降10g/L，累计失血量400-500ml查房教案病人信息：姓名：李方芳住院号：20152425年龄：28岁性别：女月经史：14岁来月经，周期30-60天，经期7天，末次月经2015.03.06行经如常。婚育史：27岁结婚，生育0-0-0-0，配偶健康，婚后未避孕。简要病史患者自诉平素月经不规则，周期30-60天。末次月经2015.03.06，停经10+周。本院B超检查示：宫内孕囊内见胚芽18mm,见心搏。提示符合孕8+周大小。推算预产期2015.12.27。孕产期检查无异常。辅助检查产科检查：宫高36cm，腹围100cm，先露头，固定，胎位LOA，胎心130次/分，宫缩不规则，估计胎儿体重4100g。阴道检查：宫颈消退100%，宫口1cm，质中居中，先露-2，胎膜未破。B超示：宫内单活胎，头位，双顶径88mm，股骨长73mm，胎盘位于后壁2级，羊水指数140mm。病程记录◆孕妇今停经42周，今晨2时起出现阵发腹痛，伴有见红，无阴道流液，自觉胎动如常。◆9:28入院，宫缩不规则，宫口开1cm。◆13:15宫缩间隔3-4分钟，持续时间40秒，宫口开1.5cm，胎膜自破，羊水清。◆16:30宫缩间隔7-8分钟，持续时间30秒，宫口开2.0cm。◆19:00宫缩间隔7-8分钟，持续30秒，宫口开2.5cm。考虑产程进展缓慢，潜伏期已达17小时，继续阴道分娩可能发生产程停滞，先兆子宫破裂，胎儿窘迫，巨大儿肩难产可能，医嘱即行剖宫产术。产时记录19:50常规术前准备（备皮，导尿，静脉置管，更衣，心理护理）毕，送手术室。在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。20:19手术取出一成熟男婴，重4350g，apgar评分9-10分，胎盘胎膜自然剥离娩出完整子宫收缩欠佳，软，宫腔活动性出血较多立即按摩子宫，静脉及宫体注射缩宫素子宫收缩好转，手术经过顺利，术中出血800ml，输液1000ml，留置导尿通畅,尿量100ml，尿色清。术毕安返病房。产后护理记录121：05术毕返回病房，神志清，精神软，切口疼痛轻，疼痛评分3分，按压宫底脐平，阴道出血20ml，按摩子宫。医嘱予心电监护，吸氧5L/分，输液等治疗。帮助母婴皮肤接触，指导早吸吮，宣教术后相关知识。21:35按摩子宫，宫底脐平，阴道出血约100ml。21:50按摩子宫，宫底脐平，阴道出血约100ml，医嘱抽急血常规。22:05按摩子宫，宫底脐平，阴道出血约100ml，血常规示：血红蛋白88g/L。22:40按摩子宫，宫底脐平，阴道出血约100ml，医嘱予卡前列素氨丁三醇250ug肌注止血治疗。23:05按摩子宫，宫底脐下一指，阴道出血少。产后护理记录2术前护理问题产妇：1.疼痛：与子宫收缩有关2.焦虑：与担心术中疼痛，新生儿性别期望不符有关。3.知识缺乏：与对产后生活护理不理解有关。4.潜在并发症：产后出血，羊水栓塞。术前护理问题胎儿：1.有受伤的危险：与胎儿巨大引起头盆不称有关。2.潜在并发症：宫内窘迫、新生儿窒息。术前护理措施1、一般护理（1）介绍入院环境，包括值班医生，责任护士。（2）告诉患者宫缩痛时正常的，让其正确对待疼痛，并做好护理宣教，消除焦虑情绪。（3）保持床单位整洁，用温水擦净皮肤，包括脐周。2、病情观察（1）入院后尽量左侧卧位，必要时给予氧气吸入。（2）监测胎心，观察产程进程，如有异常及时报告医生。术后护理问题产妇：1.疼痛:与术后切口疼痛、子宫收缩有关。2.营养失调:与禁食有关。3.知识缺乏:与对术后生活护理不了解有关。4.有感染的危险:与手术和留置尿管有关。5.呼吸型态紊乱:与切口疼痛有关。6.潜在并发症:腹胀，切口感染痛，产后出血。7.子宫复旧不良的危险：与巨大儿娩出子宫收缩不良有关。术后护理措施1、一般护理（1）床边交接班，产妇被送回病房时，与手术室护士做好交接班，了解术中出血，补液等情况及目前状况。指导家属按摩双下肢以促进血液循环防止静脉血栓的形成。（2）去枕平卧6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，持续沙袋加压切口12小时。手术后6小时取半卧位，减少炎症及腹胀的发生。鼓励患者早下床活动，促进肠蠕动。3.疼痛无法耐受时，遵医嘱予止痛剂。告知患者，产后缩宫痛是正常现象，有利于子宫复旧。4.保持尿管固定稳妥，引流通畅，观察尿量给予会阴护理，24小时拔出尿管，鼓励患者自解小便。2、病情观察（1）术后6小时内每小时监测一次生命体征。（2）手术后2小时内要定时按摩宫底、观察阴道流血情况及宫缩情况，流血多者即遵医嘱给予促宫缩药物。（3）观察伤口有无渗血，渗液，切口周围皮肤有无红肿，热痛等感染征象。3、给药护理：按医嘱给予抗炎缩宫治疗。4、饮食护理：术后应禁食，6小时后可饮米汤，萝卜汤少量多次促进肛门排气。待排气后可进半流质过渡到普通软食。术后饮食应以营养丰富，易消化高热量及富含维生素为原则。5、乳房护理：术后一小时内开始哺乳，促进乳汁通畅。哺乳前热毛巾敷乳房，按摩乳房，促进乳腺管通畅。正确的哺乳姿势，含吮方法可以减少疼痛，每次哺乳时间半小时以上。母乳喂养可以促进子宫收缩，减少产后出血的发生。6、健康指导1）保持心情舒畅，适当增减衣服，避风寒，预防感冒。2）注意外阴卫生，内裤勤换勤洗，并日光暴晒。3）产后42天检查，剖宫产后绝对避孕2周年。4）新生儿室内光线不可太明太暗应在自然光线里学会适应，衣服以柔软棉质为宜。满月后体检及接种相应疫苗。产后出血治疗护理新进展一.预防和减少出血正确使用缩宫药物：–欣母佩：250ug/支宫体或肌肉注射–垂体后叶素：30µ＋NS500ml腹腔内使用–缩宫素、巧特欣：不建议同时使用–卡孕拴、米索：最好是胎儿娩出前用药宫缩剂应用注意事项：催产素最符合生理应作为一线用药，但有受体饱和效应，故24小时总量应＜80u，起效快，但持续时间短，必须跟随持续时间长的前列腺素制剂当出血量＞血容量40%时，凝血物质大量丢失或消耗，即使子宫收缩好，也可因凝血功能障碍发生产后出血子宫缺血缺氧时，对所有宫缩剂均敏感性下降二.控制出血水囊（或纱条）宫腔填塞B-Lynch子宫压迫缝合术血管结扎或栓塞子宫切除保守性止血方法那种最好？英国：46个研究分析–水囊填塞：80.0%–B-Lynch及其它保守缝合术：91.7%–髂内动脉结扎或子宫血管阻断术：84.6%–子宫动脉栓塞：90.7%有效性无统计学差异（P＝0.06）（1）水囊填塞：优点：创伤小，最快速、建议第一步尝试方法：–将水囊置入宫腔后，注37℃生理盐水250-1000ml–24-48小时后逐步放水，必要时增加注水量–阴道内塞纱布，预防性使用抗生素适应症：–阴道分娩后宫缩乏力导致的产后出血–剖宫产术中、术后出血–疤痕子宫阴道分娩出现产后出血者（2）宫腔填纱：技巧很重要准备：适应剖宫产术中出血–宽4-6cm，长5-10m，厚4层纱布，2根–用时用碘伏或灭滴灵液浸透并拧干要领：–有序填塞不留空隙–前置胎盘剖宫产则从下往上填并在切口处相连接，纱布一端由宫颈外口引出，术后24-48小时取出–缝合子宫切口时不能缝住纱布（3）子宫压迫缝合术：B-Lynch近10年用于产科出血最有效的一系列新方法操作简单、迅速、安全、有效缝合时需把子宫托出腹腔助手始终双手挤压子宫使用1号或2号乔薇缝线压迫缝合术适应于所有病例吗？适应于：–宫缩乏力、胎盘因素、凝血功能异常性产后出血–普通宫缩剂无效而又可能切除子宫的病例预试验：–试用两手压迫子宫有效时，估计成功率高压迫缝合法缺陷：前后壁对缝可能导致局部缺血干预子宫复旧的生理过程及导致宫腔出血增加宫腔粘连和引流不畅及感染的潜在风险此类手术相对较新，其远期安全性和对生育的影响又待更多的临床实践证实怎样提高压迫缝合成功率？其他方法无效时及早使用，一旦出血时间长并发DIC后成功率降低前置胎盘引起产后出血，实施前应先作前后壁8字缝扎，必要时同行胎盘侧子宫动脉结扎可以几种缝合方法同时使用子宫/髂内动脉栓塞术：优点：–保留生育功能和子宫的内分泌功能–微创、迅速、安全、高效、并发症少缺点：–耗时长达1-2小时–需特需的仪器设备和技术水平–病人必须有血压（能搬动）子宫/髂内动脉栓塞术：适应症：–各种难治性产科出血–产后出血＞1000ml，经积极处理仍有活动性出血–晚期产后出血＞500ml，经处理无效禁忌症：–合并有其他脏器出血–生命体征不稳定或不宜搬动的病人提问？？？产后出血定义产后出血原因产后出血相关护理剖宫产术后护理常规母乳喂养的好处有哪些