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产后出血的急救与护理明谷钗胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总数的2％-3％。依据发生的时间可分为两种：早期产后出血和晚期产后出血。产妇在分娩24小时后到6周内所发生的子宫大出血称为晚期产后出血。大部分的晚期产后出血发生在产后6-10天，又称为继发性的产后出血。由于妊娠子宫血运丰富，胎盘剥离创面大，血窦开放，产后出血一但发生，血流量可高达300-800ml/分。往往来势凶猛，如果处理不及时，不正确就会在短时间内造成大量失血，危急生命。因此，必须识别原因及时抢救。这种抢救最生动和最真实的体现了“时间就是生命”原因：引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出血总数的70%-80%。1．子宫收缩乏力是产后出血的主要原因。导致宫缩乏力原因有：产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂;产程过长或难产，产妇体力衰竭;合并急慢性全身性疾病。子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展;子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等。2．胎盘因素：以胎盘滞留最多见，包栝胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、嵌顿、粘连、植入，胎盘和(或)胎膜残留。另外，前置)胎盘、胎盘早剥也是产后出血的重要原因。3．软产道损伤包栝宫颈裂伤、会阴阴道严重裂伤等。4．凝血功能障碍较少见。包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病（如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等）以及凝血功能障碍的妊娠并发症（如羊水栓塞）。失血量的估计：由于分娩时测量和收集失血量存在一定困难。估计失血量偏少，实际产后出血发生率可能更高。1：称重法：分娩后敷料重（湿重）—分娩前敷料重（干重）=失血量2：容积法：是用专用产后出血接血器皿收集血液后用量杯测量血量3：面积法：血湿面积按10cm×10cm=10ml即每1cm2为1ml计算失血量4：根据失血性休克程度估计失血量：休克指数＝脉率／收缩压休克指数＝0.5为血容量正常休克指数＝1失血量10%-30%（500－1500ml）休克指数＝1.5失血量30%-50%量（1500－2500ml）休克指数=2.0失血量50%-70%（2500－3500ml）临床表现及诊断产后出血的主要临床表现为阴道流血过多，24小时内出血量超过500ml，继发出血性休克症状以及感染。临床表现随不同病因而异。子宫收缩乏力及胎盘因素所致出血者，子宫较大，柔软或轮廓不清，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软。若软产道损伤，凝血机制障碍所致出血者，腹部检查子宫收缩好，硬，轮廓清。胎盘娩出后发生流血，色鲜、量多且有血块时，如为间歇性出血，多为部分胎盘或胎膜残留；如为持续性出血，则多为软产道损伤；凝血功能障碍引起的产后出血，以量多而不凝。晚期产后出血以产后1—2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。阴道流血可为少量或中量，持续或间断；亦可表现为急据大量流血，同时有血凝块排出。产妇多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致严重贫血或休克。[抢救程序]抢救原则为针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克及防治感染。1．胎盘因素出血的处理(1)若胎盘已剥离未排出，膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱，用手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。(2)胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘。(3)胎盘植入的处理：应立即行子宫切除术，若出血不多，需保留子宫者，可保守治疗，目前用甲氨蝶岭治疗，效果甚佳。(4)残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时，可用大号刮匙清除。(5)胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。2．子宫收缩乏力性出血的处理加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有：(1)按摩子宫：助产者一手置于宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀有节律地按摩宫底;亦可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并作按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，按摩时应注意无菌操作。(2)应用宫缩剂：按摩子宫同时，肌注或静脉缓慢推注缩宫素10U，然后将缩宫素10-30U加人10%葡萄糖液500m1内静脉滴注，以维持子宫处于良好收缩状态。也可肌内或宫体直接注射麦角新碱0.2mg(心脏病、高血压患者慎用)，麦角新碱可引起宫体肌肉及子宫下段甚至宫颈的强烈收缩，前置胎盘胎儿娩出后出血时应用效果较佳。应用后效果不佳，可采用地诺前列酮0.5-1mg经腹或直接注入子宫肌层使子宫肌发生强烈收缩而止血。(3)填塞宫腔：应用无菌纱布条填塞宫腔，有明显局部止血作用。方法为术者一手在腹部固定宫底，另手持卵圆钳将无菌不脱脂棉纱布条送人宫腔内，自宫底由内向外填紧。24小时取出纱布条。取出前应先肌注宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象。(4)切除子宫：应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血。在积极输血补充血容量同时施行子宫次全切除术，若合并中央性或部分性前置胎盘应施行子宫全切术。3．软产道裂伤出血的处理及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。(1)宫颈裂伤：疑为宫颈裂伤时应在消毒下暴露宫颈，若裂伤浅且无明显出血，可不予缝合并不作宫颈裂伤诊断，若裂伤深且出血多需用肠线或化学合成可吸收缝线缝合。缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止，以减少日后发生官颈口狭窄的可能性。若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时，可开腹行裂伤修补术。(2)阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部，避免遗留死腔，更要避免缝线穿过直肠，(3)会阴裂伤：按解剖部位缝合肌层及粘膜下层，最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。4．凝血功能障碍出血的处理分娩期已有出血的产妇除积极止血外，还应注意对病因治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血等，如发生弥散性血管内凝血应尽力抢救。预防产后出血重视产前保健，正确处理产程，加强产后观察1．妊娠期：加强孕期保健，定期接受产前检查，及时治疗高危妊娠或早孕时终止妊娠2．分娩期(1)第一产程密切观察产程进展，防止产程延长，保证产妇基本需要，避免产妇衰竭状态，必要时给予镇静剂以保证产妇的休息。(2)第二产程严格执行无菌技术；对高危妊娠产妇建立静脉通道；指导产妇正确使用腹压；适时适度做会阴侧切术；按照分娩机转接生；胎儿前肩娩出后立即肌注或静脉滴注催产素，以加强子宫收缩，减少出血。(3)第三产程正确处理胎盘娩出和测量出血量。胎盘未剥离前，不可过早牵拉脐带或按摩、挤压子宫，待胎盘剥离征象出现后，及时协助胎盘娩出，仔细检查胎盘、胎膜是否完整。(4)正确估计出血量,胎儿娩出后，立即将集血器置于产妇臀下，收集阴道出血，可准确地了解出血量，为一旦发生产后出血时准确统计出血量做好准备。3．产后期：(1)产后2小时内，产妇仍需留在产房接受监护，密切观察产妇的子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况。每30分钟测量产妇的血压、脉搏、体温、呼吸。(2)督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。(3)协助早期哺乳，可刺激子宫收缩，减少阴道出血量。(4)对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通畅，并做好产妇的保暖。[急救护理]1紧急护理（1）嘱产妇卧床休息，密切监测其生命体征、神志变化。观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色，四肢的温湿度及尿量，及早发现休克的早期征兆。密切注意子宫复旧情况。（2）迅速建立良好的静脉通路，做好输血前的准备工作，加快输液速度，遵医嘱输液输血，以维持足够的循环血量。（3）准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无凝血块等。发生产后大出血时，准确收集测量出血量对积极纠正休克，减少产后出血的并发症，降低死亡率有重要意义。（4）遵医嘱应用止血药或宫缩剂。（5）密切配合医生积极查找出血原因，争分夺秒进行抢救工作。2心理护理（1）耐心听取病人的叙述，给予心理支持。（2）适当地告诉产妇有关的病情，增加产妇对病情的了解，增强其安全感。（3）传授产妇一些放松疗法:参与照料婴儿、与婴儿沟通，听音乐等，分散其注意力。（4）医护人员在为产妇诊疗护理过程中，以精湛的业务水平、强烈的责任心和同情心及良好的服务态度，赢得产妇及家属的信任感，增强其战胜疾病的信心。3预防感染的护理（1）保持环境清洁，室内通风。（2）保持床单的清洁、平整干燥，经常更换卫生垫。（3）保持会阴清洁，1‰新洁尔灭抹洗会阴，每天2次。（4）遵医嘱应用抗生素。4一般护理（1）保证产妇充足睡眠，加强营养，给予高热量饮食，多食富含铁的食物，宜少量多餐。（2）病情稳定后鼓励下床活动，活动量应逐渐增加。（3）早期指导，协助产妇进行母乳喂养，可刺激子宫收缩，以利恶露排出。