产后出血的救治

产后出血的救治宁夏医科大学总医院产科张广意提高能力—救治产后出血（以下四个方面）出血量的估计早期识别有效的干预措施人员培训和整体水平提高产科医生牢记！！预防为先、预测在前、注意个体化失血量往往是低估的出现低血压，已经是失血休克晚期表现综合判断、随时评估诊断要早，处理要提前一步妊娠末期总血容量的估计妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法为：非孕期体重（kg）×7%×（1+40%）或非孕期体重（kg）×10%。测算出血量的方法容积法称重法（重量/1.05=1ml）面积法休克指数（脉率/收缩压）测算出血量的方法血色素下降1g：约失血500ml（在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量）红细胞数下降100万：血色素下降约3g(失血约1500ml）血球压积下降3：约失血500ml。根据休克指数测算出血量休克指数失血量（mL）1.01000～15001.51500～25002.02500～3500注：休克指数等于脉率除以收缩压。依靠临床症状测算出血量出血20%（1000ml）：血压不降，心率加快。出血30%（1500ml）：血压开始下降，出现休克症状。出血40%（2000ml）：血压下降，出现重度休克症状。收缩压在原基础下降20%时，组织灌注下降进入休克。脉压差＜20时，可出现微循环障碍。血压降低是判断休克的一个重要指标，但不是唯一指标，只看血压而忽视其他症状会酿成严重后果。30的界尺测算出血量SBp↓30mmHgHR↑30bpmR→30次/分Hct↓30%尿量＜30ml/h此时出血量约2000ml，已达到中-重度休克。正确估计出血量的重要性正常足月孕妇的血容量约为5000ml，当失血量超过20%或快速失血超过500～800ml时，就可能引起休克。如果合并贫血或某些妊娠并发症，很少量的出血，就会引起严重后果。值得注意的是，失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况是：失血速度＞150ml/min；3小时内出血量超过血容量的50%；24小时内出血量超过全身血容量。产后出血的早期识别脉搏增快出现较早血压下降出现晚休克指数末梢循坏尿量产妇自觉症状充分认识出血量估计的不准确性产后2小时是发生产后出血的高位时段，要密切观察生命体征、阴道出血量，要重视“细血常流”、会阴伤口及肛门有无坠胀感。“黄金2小时”是抢救产后出血最为关键的时间。产后出血紧急处理三步骤第一步：（及时止血）立即按摩子宫，刺激子宫收缩，减少出血量。第二步：寻找原因、寻求帮助，一个人单独救治产后出血病人是不可能的。第三步：开放静脉，补充血容量（静脉给予缩宫素20单位+1000ml晶体液中点滴，确保子宫良好收缩）。需要记住出血超过500ml时，要立即采取这些步骤：判别子宫是否收缩乏力、胎盘有无残留、产道有无裂伤。立即开放至少两条大的静脉通道。快速补充晶体液、联系备血。启动急救机制。出血不止要及时转运病人去条件好的医院，转运途中采用压迫止血的方法。各种治疗方法的选择原则：先简单、后复杂；先无创、后有创。（缩宫素+按摩子宫→宫腔填塞或B-Lynch缝合→子宫动脉结扎→子宫动脉栓塞/子宫切除）宫缩乏力引起的产后出血为最常见的原因，约占70-90%。应首先想到。宫缩乏力止血措施（按摩子宫）按摩子宫，排出血块。持续用力按压，一定有效，有时可长达数小时。方法：双手压迫子宫压迫腹主动脉同时给予宫缩剂(缩宫素、欣母沛、麦角新碱、米索、卡贝缩宫素)双手压迫子宫压迫腹主动脉宫缩乏力止血措施（宫缩剂的应用）1.缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。仅对子宫体有作用，对子宫下段作用差。治疗产后出血的方法为：缩宫素10U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10-20U加入500ml晶体液中静脉滴注，常规速度250ml/h，约80mU/min。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（1-6min)，故需持续静脉滴注。宫缩乏力止血措施（宫缩剂的应用）缩宫素应用相对安全，大剂量应用可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用；快速静脉注射未稀释的缩宫素可导致低血压、心动过速和（或）心律失常。缩宫素有受体饱和现象，加大用量反而效果不佳，并可出现副作用，故24小时总量应控制在60U内。宫缩乏力止血措施（宫缩剂的应用）2.卡前列甲酯栓（卡孕栓）：规格：0.5mg/枚。用法：阴道或直肠或含服给药。作用宫体及子宫下段。栓剂给药直接到达作用部位，同时有部分通过阴道黏膜吸收入循环系统。预防和治疗宫缩弛缓所引起的产后出血。还有加速肠蠕动作用。宫缩乏力止血措施（宫缩剂的应用）3.卡前列素氨丁三醇（欣母沛)为前列腺素F2∝衍生物，能引起全子宫协调有力的收缩。用法：250µg（1支）深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用，30min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，总量不超过2000µg（8支）。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等。宫缩乏力止血措施（宫缩剂的应用）4.米索前列醇：是前列腺素E1的衍生物，可引起全子宫有力收缩。应用方法：米索前列醇200-600µg顿服或舌下给药、直肠给药。米索前列醇副作用较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见。高血压、活动性心、肝、肾脏病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。宫缩乏力止血措施（宫缩剂的应用）5.卡贝缩宫素：是长效缩宫素，作用同缩宫素。100µg（1支），单次静脉给药，24小时100µg，持续时间12小时。宫缩乏力止血措施（宫腔填塞）——不做常规推荐填塞不能确定控制出血；增加感染的危险；增加损伤的危险；国外推荐水囊宫腔填塞宫缩乏力止血措施（B-Lynch缝合）产后出血其他手术方法盆腔血流阻断：子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。推荐5步血管结扎法：单侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。产后出血其他手术方法子宫动脉栓塞术:子宫切除术：操作注意事项：由于子宫切除术仍有活动出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后打结，注意避免损伤输尿管。产道损伤的处理要有良好的照明，注意损伤部位，缝合时尽量恢复原解剖关系，第一针缝合应超过裂伤顶端0.5cm。血肿应切开清除积血，缝扎止血或纱条填塞血肿压迫止血，24-48小时后取出，小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。子宫破裂：立即开腹行手术修补或子宫切除。产道损伤的处理子宫内翻：如发生子宫内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可在麻醉后还纳），还纳后静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术。如患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。胎盘因素的处理1.对胎盘未娩出伴活动性出血可立即行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。2.对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。3.胎盘植入伴活动性出血者，采用子宫局部楔形切除或子宫全切除术。体液可分为细胞内液和细胞外液，细胞内液约占体重40％，细胞外液约占体重20％。细胞外液:包括血管内液（约占体重5％）和组织间液（约占体重15％）。组织间液是指将细胞膜相互隔开的液层和紧靠毛细血管和淋巴管的液层。血管内液是血液。血液是由60％的血浆和40％的血细胞组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。组织间液（功能性细胞外液）和血液之间的水和电解质在毛细血管壁两侧相互交换，处于动态平衡状态。水在细胞内、外，血管内、外之间自由流动。电解质能通过血管壁，但受细胞膜上钠钾泵的制约不能在细胞内外随意流动。使细胞内液的容量和成份保持恒定。钠离子是形成细胞外液渗透压的主要物质，维持正常的细胞外容量；有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。但电解质维持血容量作用较小。血浆胶体渗透压和血管通透性是保证正常体液分布及血管容量的重要因素。白蛋白提供75--80％血浆胶体渗透压。大量失血时循环血量急剧减少，组织间液快速向血管内转移，维持有效循环血量而不使患者产生休克症状（代偿过程）。当失血超过机体代偿过程，则发生患者血压下降，组织缺氧、酸中毒，导致细胞膜通透性增加，钠离子和水进入细胞内，这样组织间液进一步减少，而细胞内水钠潴留，影响细胞功能。因此，液体治疗的首要问题是迅速恢复有效循环血量，从而达到补充功能性细胞外液（即组织间液）。这类病人的另一特点是血细胞大量丧失，使血液输氧量减少，所以，用晶体液补充血容量应有一定限度，一般要使Hb达到80-100g/L；Hct达到0.3-0.35%，才能满足组织器官的氧供，保持器官功能稳定。晶体液补充血容量的同时，稀释了白蛋白，导致血浆胶体渗透压下降，不利于维持血容量，故大量补液时要输入白蛋白（血浆白蛋白低于25g时，应给予白蛋白）。此时，还应预防稀释性凝血功能障碍。液体复苏补液原则：先晶后胶；先快后慢；先盐后糖；见尿补钾。晶胶比例：2-3:1。失血约1000ml左右，补充晶体液量一般为出血量的2-3倍（晶体液输入1小时后，仅有20%留在血循环内，所以补充晶体液量应该是估计失血量3倍），酌情辅以胶体。当失血量超过1000ml，要快速输入晶体液1000ml（20分钟内），之后1小时内至少要输入2000ml晶体液；然后根据失血情况酌情成分输血等。输液20-30分钟后要看休克有无改善，如有改善则要调整输液速度。液体种类与特点晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳酸钠溶液等。胶体分天然胶体和人工合成胶体，天然胶体主要包括白蛋白、血浆和各种血液制品，人工胶体主要包括明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。胶体液（如羟乙基淀粉、706代血浆、低分子右旋糖酐等）主要补充血管内容量（基本是100%在血管内），不能补充组织间液，大量输入有可能使血液粘滞，微循环阻滞加重。故24小时内一般不超过1000ml。尤其在休克中、晚期不要单独使用，会使微循环栓塞。1000ml液体扩容程度种类细胞内（ml）组织间（ml）血管内（ml）5﹪GS66025585平衡液0750250血液001000失血性休克补液注意点晶胶比一般为2-3：1，重点应注意保持Hb在8-10g/L，Hct30%以上，以保证组织氧供和维持正常的凝血功能。补液应根据每个病人的实际情况来调整，维持尿量50-80ml/h，血压、心率正常，CVP6-9mmHg，即可放慢补液速度；反之，则加快补液速度。液体复苏失血量在2000ml时，应补充70%的失血；失血在3000ml时，应补充80%的失血。并根据具体情况调整输血量，另加其他液体2000～4000ml（根据凝血功能情况输入血浆、血小板、纤维蛋白原等）。每输血800ml应给10%葡萄糖酸钙10ml。输血时机越及时越好，最好在失血后的第1-2小时补足失血量的50%。因为血容量补充越早，需要的血量越少。当Hb大于100g/L时极少需要输血，当小于70g/L，几乎总要输血。当Hb处于中间时（70-100g/L），决定是否需要输血应建立在患者有无氧合不足的基础上。处理失血性休克不要忽视1.取平卧位下肢略抬高，利于呼吸道通畅及回心血量增加保证重要脏器的血供；2.吸氧；3.注意保暖：低体温（＜350C）可影响血小板功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成。纠正失血性休克需要达到补充血容量要达到两个“100”和两个“30”，即收缩压100mmHg，心率100次/分；尿量30ml/小时，红细胞压积30%。纠正酸中毒动脉乳酸正常值为1mmol/L，在危重病人允许达到2mmol/L。高乳酸血症早期迅速回复正常（12～24小时），常提示有较好的预后。根据血气分析适当纠酸：（体重）Kg×0.3×（-BE）=5%NaHCO3（ml）用1/