产后出血的预防和处理指南

产后出血的预防和处理指南主要作者NanSchuurmansMD,FRCSC,EdmontonAB,CatherineMacKinnonMD,FRCSC,Brantford,ONCarolynLaneMD,CCFPCalgary,ABDuncanEtchesMD,CCFPVancouverBC刘铭，段涛译目的：为产后出血（PPH）的预防和临床处理作一综述，为临床医师提供预防和处理产后出血的指南。涉及方面：预防、适当干预、使其影响最小化的方法。结果：建立常规，便于临床医师鉴别可能的高危人群，一旦发生产后过多出血，可指导临床如何迅速处理。证据：遵循加拿大定期健康检查办公室制定的证据等级。评估：由产科专家完善。利弊和成本：评估子宫收缩药和其他积极处理措施的方便性、正确性、有效性和安全性。建议：根据证据的等级，本指南分等级列出了12条建议。确认：按照MeSH词表推荐的postpartumhaemorrhage在medline上查询相关文献，在Cochrane图书馆查找相关研究文献，并参考theALARMcourseManual。发起人：由产科临床实践委员会制定和综述，并由SOGC（加拿大妇产科协会）委员会批准。一、写作过程在写作这篇文章的准备阶段，我们根据MeSH词表推荐的postpartumhaemorrhage(PPH)在medline上查询相关文献，获得1999年9月之前发表的所有英文原文及综述其他语种的摘要。仔细阅读与内容相关的参考文献获得有用的数据。并在Cochrane图书馆查找相关研究，文献参考theALARMcourseManual的相关内容。每条建议的证据等级均在随后的括弧内用罗马数字标示。证据等级系统是采用加拿大定期健康检查办公室制定的分级标准。本指南由产科临床实践委员会和加拿大妇产科协会制定和完善。二、引言不管产后出血的治疗措施得到了如何明显的改善，亦无论是在发展中国家还是在设备齐全的现代医院，早期产后出血仍是母体病率和死亡率的重要原因。产后出血是目前临床医师面临的最有挑战性的并发症之一。预防、早期鉴别和及时适当的干预是降低并使其对母体的影响减少至最小化的关键。提供产时保健的医护人员应常规按照几个步骤来预防PPH的发生。制定常规便于临床医师分辨产后出血的高危人群，一旦发生产后出血，应立即进行正确的干预。药物和器械应准备妥当，并保证所有医务人员了解其使用方法。现对PPH的临床方面作一综述，并提供指南帮助临床医师预防和处理产后出血过多。三、定义产后24h内的多量出血称为早期产后出血，超过产后24h的出血称为晚期产后出血。通常早期PPH的程度越严重，母体病率越高，故本文将致力于制定早期PPH指南。PHH的精确定义尚有疑问。Pritchard已经描述了阴道分娩和剖宫产的平均出血量分别为500ml和1000ml，超过此数量的出血均应归类为产后出血。但是，临床医师估计出血量是极不准确的。PPH的另一个推荐的定义为红细胞压积降低10％。这是回顾性研究方法，有益于评估产后出血的危险因素或比较治疗的有效性，但对临床医师面对多量出血时无益。Combs建议的定义为“需要输血”的出血。由于临床处理模式的不同和医师及患者对输血态度的不同，使这个定义复杂，所指的出血量变化非常大。因此，PPH的诊断包含着临床医师的主观判断，即威胁产妇血液动力学稳定的任何出血量。医师应当了解有些患者即使相对少量出血，也会出现受累情况。这些患者包括妊娠期高血压伴蛋白尿、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小者。但是，一般来说，血液动力学受累或休克程度与出血量呈正相关。随出血量的增加预计临床变化的结果，见表1。当出血量为500~1000ml（占循环血量10％~15％）时，大多数患者仅出现轻度症状，血压维持于正常范围；当出血量为2000~3000ml（占循环血量的35％~45％）时，将会出现明显的低血压、心血管功能障碍、气促（airhunger）、无尿症及严重休克。四、流行病学产妇产后出血的发生率约为5%~10%。早期产后出血的病因极易理解，是4个基本病因中的一个或多个。由于某些原因引起子宫收缩差时，胎盘附着部位出血不能停止，将会发生产后出血。妊娠物、凝血块或生殖道创伤均会导致产后出血，尤其是没有立即发现产后出血原因时。单独的凝血功能障碍或联合其他异常时也会导致产后出血。为记忆方便将出血的原因归纳为4T：张力（tone）、组织物（tissue)、创伤（trauma）和凝血酶（thrombin）。许多因素是影响产妇PPH的危险因素，见表2。每一种危险因素均可用4T之一或更多来解释。尽管每位产妇都有发生PPH的可能，但有1种或多种危险因素者更易发生。表2有助于识别有PPH高危因素的产妇。对那些有高危因素者应提高警惕，及早预防，如开放静脉、检测凝血功能、交叉配血和做好麻醉准备。建议将一些高危患者转至三级医院。五、建议5.1建议Ⅰ临床医师应评估每一名妇女产后发生出血的风险，并予以适当的处理。（Ⅲ）预防子宫收缩剂许多实验表明，第三产程常规注射缩宫素可减少40%以上的PPH，即为防止1位产妇发生产后出血，22位产妇需要接受预防性治疗。现已证实，常规预防性使用缩宫素可少用治疗性药物。在加拿大，缩宫素是目前预防PPH的药物，主要益处是缩宫素产生作用快，而且不会使血压升高或像麦角新碱那样引起强直性宫缩，使用缩宫素的最大益处是可以防PPH，而且没有证据证实它会增加胎盘滞留或延长第三产程的风险。因此，在第三产程，胎儿前肩娩出后注射缩宫素。有效方案包括肌注缩宫素10U，静注5U或以100~150ml/h的速度静滴10~20U/L。尚无证据证实哪种治疗方案更好，包括其治疗剂量、使用途径或使用时机。两个已发表的随机对照试验研究了米索前列醇对PPH的预防作用。虽然二者既不是双盲试验，样本也没有足够大到产生有统计学意义的结果，但结果是可喜的，目前正进行大样本研究。若证实有效，则用米索前列醇预防产后出血，不仅成本低，而且是经肠道用药。而且同样重要的是，发展中国家，米索前列醇可以在室温下保存很长一段时间。卡贝缩宫素为一种新的人工合成的长效缩宫素，目前正研究其预防和治疗PPH的作用。它起效作用快，半衰期为40min，而缩宫素的半衰期仅为4~10min。两项加拿大的随机、双盲研究比较了剖宫产术中单次静脉使用卡贝缩宫素和缩宫素的效果，发现对有出血倾向，需额外使用缩宫素者，卡贝缩宫素耐受性好，与缩宫素一样有效甚至更有效。但尚需要更多的研究证实这一结果，并进一步研究卡贝缩宫素在阴道分娩中的预防作用。5.2建议Ⅱ胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少PPH的风险。（Ⅰ）其他的处理手段除了预防性地使用缩宫素，在第三产程，研究者们对是否采用一些其他相对重要措施仍然存在分歧，包括钳夹脐带的时机和娩出胎盘的方法。尽管早期钳夹脐带有助于缩短第三产程，但没有证据显示它可预防PPH。对牵拉脐带和按摩子宫娩出胎盘这两种方法，尚未进行独立研究。事实上，所有的研究均将孕妇随机分为“积极干预组”和“期待治疗组”，前者是指使用缩宫素、牵拉脐带，并进行或不进行早期钳夹脐带；后者是指等待胎盘自行娩出甚至不用缩宫素。这些实验总是发现积极干预可减少PPH的发生，但这可能完全归功于使用了缩宫素。直至研究证实这些处理方案无效时才不再实施，否则在处理第三产程时，仍应积极干预，包括使用催产素和立即钳夹脐带。然后应触诊宫底，以确保子宫不断收缩，并轻轻牵拉脐带，轻压耻骨联合上方保持压力均衡，随后胎盘自然娩出；或胎盘没有娩出，检查生殖道，发现其位于宫颈处，牵拉娩出胎盘。如果以上两种情况均没有发生，则静脉使用缩宫素（20U加入1000ml液体中，以100~125ml的速度静脉滴注）。娩出胎盘后，临床医师通过宫底触诊应确保子宫不断收缩，必要时按摩子宫；并应仔细检查胎盘以及下生殖道的完整性。手术助产者应同时检查宫颈和阴道上部。5.3建议Ⅲ第三产程的处理应包括早期脐带钳夹，轻拉脐带，宫底触诊以及检查胎盘和下生殖道。（Ⅲ）PPH的处理早期发现PPH对处理至关重要。并应确保有经验的护士观察病人以便早期发现子宫收缩乏力和产后出血。当预防措施无效时，已制定的针对产后出血的处理措施是非常有价值的。关键在于产科医护人员必须熟悉这些步骤，提高警惕，一旦发生产后出血时，应保证正确使用应使用的仪器、药物及让应到场的医务人员到位。图1列出了产后出血的阶梯状评估和治疗步骤。见图1。最初的评估和治疗当临床医师面临大量出血时，应立即寻找出血的原因，同时进行有效的复苏和适当的实验室检查（见图1之步骤1）。为寻找病因，应全面检查子宫和下生殖道。同时，按照ABC方案进行复苏抢救：建立静脉通道大量补液，面罩吸氧，监测重要的生命体征包括血压、脉搏、呼吸和尿量，输注晶体。并考虑是否留置尿管和监测血氧饱和度。抽血进行CBC、凝血功能、血型检查并进行交叉配血。对临床医师来讲，留置一试管的血观察可能有益。若7~10min试管内的血液不凝结，则说明患者的凝血系统受损。5.4建议Ⅳ对PPH的最初治疗包括早期发现，及时复苏，同时寻找出血原因，并进行基础的实验室检查。（Ⅲ）针对病因治疗探查生殖道尽可能找到出血的原因，并针对病因治疗（见图1步骤2）。如上所述，产后出血的原因均可归结于4T：张力、组织物、创伤、凝血酶。子宫收缩乏力是最常见的原因，一旦发现，应立即按摩子宫和或腹部加压沙袋，注射缩宫素，具体用法见表3。一旦发现凝血块或妊娠物残留，则应仔细清除，必要时人工剥离胎盘。当子宫完全排空后，按摩、加压及使用药物促进子宫收缩。最初探查时，可能会发现子宫内翻、子宫破裂、宫颈或下生殖道撕裂等创伤。一旦发现子宫内翻，在进一步应用促子宫收缩药物前，应先还纳子宫。对撕裂伤应充分暴露并修补。若发生子宫破裂，则应行开腹手术（见步骤3）。若凝血功能异常或可疑，则直接压迫出血部位直至相应的处理措施起效。一些药物对治疗子宫收缩乏力有效。它们有系统的使用模式，且应联合使用子宫按摩、腹部加压。目前认为有效的药物包括缩宫素、马来酸甲麦角新碱和卡前列腺素，见表3。缩宫素是一种人工合成的激素，与垂体后叶产生的物质相同。缩宫素对子宫的收缩作用随孕周增加、缩宫素的受体增多而增强。小剂量的缩宫素可增加子宫收缩的强度和频率，但大剂量缩宫素也可引起强直性子宫收缩。可静注或肌注。对活动性出血的患者，用20U缩宫素加入1000ml生理盐水或林格氏液中持续静脉滴注。一旦出现休克，立即于子宫肌层内注射（IMM）缩宫素10U。除了偶尔会引起恶心和呕吐外，缩宫素很少有其他的副作用。水中毒也是治疗时可能产生的一种副作用，但极少发生。使用缩宫素预防和治疗PPH没有禁忌证。马来酸甲麦角新碱是麦角碱的一种，子宫肌层内注射可使子宫持续收缩5min，可肌注%0.25mg，每5min可重复使用，最大剂量为1.25mg。必要时也可于肌层直接注射，或静推0.125mg。麦角新碱可使外周血管痉挛，血压上升，也可使患者出现恶心、呕吐等副作用。故患者高血压时不能使用。卡前列腺素是人工合成的前列腺素F2α的15甲基类似物。用法：0.25mg肌注或肌层注射，每15min可重复使用，最大剂量为2mg。它是促进子宫收缩最有效的药物，但也会产生前列腺素样副作用，如恶心、呕吐、腹泻、头痛、高血压和由于平滑肌收缩引起的支气管痉挛。卡前列腺素也会作用于体温调节中枢，使基础体温升高，患者出现潮热、出汗、躁动不安。氧饱和度降低是由于肺内分流引起。对合并心血管疾病、肺脏疾病、肾脏疾病或肝脏疾病者不能使用卡前列腺素。尽管存在这些潜在的风险，但严重的副作用毕竟少见，而且是自限性的。文献报道的一些病例表明，卡前列腺素对因子宫收缩乏力导致的持续出血极为有效，有效率达84%~96%，常可避免手术干预。因为子宫收缩乏力是445最常见的病因，故临床医师遇到产后出血时，应考虑使用这种非常有效的药物，尤其是遇到大量出血时。有充分的证据证实，轻度血友病A和温韦伯氏病患者术前用去氨加压素是非常有效的。而且对治疗严重的出血，使出血时间及第Ⅷ因子水平正常，也同样有效。尽管证据尚不很充分，但去氨加压素在预防或治疗由于先天缺陷或血小板功能异