产后出血预防为先

产后出血预防为先——2014产后出血预防与处理指南解读目录产后出血的现状产后出血预防与处理细则解读国内常用宫缩剂使用建议2WHO衡量地区人民健康水平的指标人均预期寿命新生儿死亡率孕产妇死亡率3全球孕产妇现状据世界卫生组织（WHO）统计：每年全球孕产妇死亡人数为：289，000，平均两分钟死亡一例！所有孕产妇中有99%都发生在发展中国家！自1990年以来，全球孕产妇死亡率下降了50%！产后出血仍然是全球孕产妇死亡的首要原因！WorldHealthOrganization.Worldhealthreport［R］.Geneva:2014.4产后出血仍然是全球孕产妇死亡的首要原因40.5%49.0%45.2%37.0%34.2%28.1%27.8%28.6%27.0%28.2%11.4%13.3%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%2000200220042006200820092010201120122013产科出血妊娠期高血压疾病羊水栓塞产褥感染心脏病肝病血栓栓塞症其他不详产后出血占产科出血的80%以上Deneux-TharauxC,SentilhesL,MaillardF,etal.Effectofroutinecontrolledcordtractionaspartoftheactivemanagementofthethirdstageoflabouronpostpartumhaemorrhage:multicentrerandomisedcontrolledtrial(TRACOR).BMJ.2013Mar28;346:f1541.doi:10.1136/bmj.f1541(Published28March2014）52000~2013年全国三类地区孕产妇死亡率02040608010012014020002001200220032004200520062007200820092010201120122013东部中部西部全国妇幼卫生监测办公室：全国妇幼卫生监测主要结果分析报告（2014）西部地区孕产妇死亡率远高于中东部地区！死亡率（1/10万）6国内孕产妇现状国内研究统计数据显示：产后出血发病率占分娩总数的3.07%其中严重产后出血占15.56%产后出血危险因素及高危评分系统临床价值研究;颜建英等，中国实用妇科与产科杂志2014年10月第30卷第10期全国妇幼卫生监测办公室：全国妇幼卫生监测主要结果分析报告（2013）产后出血严重危害着产妇的生命安全！西部地区产后出血死亡率是东部的2.6倍农村地区产后出血死亡率是城市的2.2倍7目录产后出血的现状产后出血预防与处理细则解读国内常用宫缩剂使用建议8《产后出血预防与处理指南》历程？《现代妇产科进展》首次详细介绍了加拿大产后出血指南国内专家开始着手制定国内指南历经2年撰稿，5次改版，在2009年完成了《产后出血预防与处理指南（草案）》的制订，发表在《中华妇产科杂志》2009年7期在2009年草案的基础上，参考WHO、FIGO、加拿大、美国和英国的指南及最新询证医学证据，对指南进行了再次修订，发表在《中华妇产科杂志》2014年第9期对指南增加和修订的内容进行详细解读，并增加了一些成功和失败的案例，出版于人卫版《产科诊治指南（解读&病案分析）》未来，肯定会有更好的治疗方案不断涌现2007年2009年2014年2015年9产后出血的定义产后出血严重产后出血难治性产后出血胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量≥500ml胎儿娩出后24h内剖宫产分娩者出血量≥1000ml分娩后出血量≥1000ml经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。注：2009年指南（草案）中描述：产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量500ml。10引起产后出血的常见原因宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍TrombinTissueTraumaTone70%~90%10%20%1%注2每种原因包括各种病因和高危因素*注1四大原因可合并存在，也可互为因果注3所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists．ACOGpracticebulletin：clinicalmanagementguidelinesforobstetrician—gynecologistsnumber76，October2006：postpartumhemorrhage．ObstetGynecol，2006，108：1039-1047．11产后出血常见高危因素原因或病因对应的高危因素子宫收缩乏力产道因素胎盘因素凝血功能障碍全身因素药物产程因素产科并发症羊膜腔内感染子宫过度膨胀子宫肌壁损伤子宫发育异常子宫颈、阴道或会阴裂伤剖宫产子宫切口延伸或裂伤子宫破裂子宫体外翻胎盘、胎膜残留胎盘异常产科DIC肝脏疾病血液系统疾病产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等急产、产程延长或滞产、试产失败等子痫前期等胎膜破裂时间长、发热等羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等双子宫、双角子宫、残角子宫等急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等胎位不正、胎头位置过低等子宫手术史多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史遗传性凝血功能疾病、血小板减少症重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期12我国产后出血失血量受到严重低估国外文献报道，全球产后出血发生率为10.8%国内产后出血发生率仅为1.6%~6.4%WHO指出，临床认识和测量比实际失血量低估30%~50%=非孕期体重(kg)×7％×(1+40％)=非孕期体重(kg)×10%妊娠末期总血容量*这个计算公式适合孕期体重增加正常的孕妇，如果不知道非孕期体重，可以用孕末期体重×7％来大致代替。2009年指南（草案）中描述：突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿6易被忽视。13常用的估计出血量的方法(1)称重法或容积法(2)监测生命体征、尿量和精神状态(3)休克指数法(4)血红蛋白水平测定血红蛋白每下降10g/L，出血量为400～500ml休克指数=心率/收缩压（mmHg）重症产后出血•出血速度150ml/min——“就像打开了消防水龙头”•3h内出血量超过总血容量的50％•24h内出血量超过全身总血容量14产后出血的预防(一)加强产前保健(二)积极处理第三产程（1）预防性使用宫缩剂•预防产后出血最重要的常规推荐措施（2）延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带（3）预防性子宫按摩产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。•控制性牵拉脐带并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用•预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（Ⅰ级证据）。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。15预防性使用宫缩剂在积极处理第三产程3个主要的干预措施中预防性应用宫缩剂是Ia级证据因此强烈建议在第三产程预防性应用宫缩剂*Cochrane的系统评价表明：与安慰剂相比预防性应用宫缩剂显著减少产后出血的发生率和需要治疗性应用宫缩剂的比率。Tip116预防性使用宫缩剂对于具有明显高危因素的产妇:如瘢痕子宫、前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多、中重度贫血等2014指南建议可直接将强效宫缩剂欣母沛作为第三产程的预防性应用临床经验表明，应用欣母沛越早使用效果越好*Biswas等的随机对照研究比较了阴道分娩者第三产程预防性应用卡前列腺素（125μgim）和麦角新碱（0.2mgim）的效果，结果两组胎盘排出时间分别为4分钟和16.5分钟，两组产后出血量分别为95.6ml和249.6ml。两组数据均具有显著性差异。Tip217欣母沛在第三产程预防性使用效果优于麦角416.5024681012141618胎盘娩出时间95.6249.6050100150200250300产后出血量欣母沛麦角新碱*单位：min单位：mlAprospectiverandomisedtrialtocomparetheefficacyandsafetyofHemabateandSyntometrineforthepreventionofprimarypostpartumhaemorrhage;RonaldF.Lamonta,b,D.JohnMorgana,;Prostaglandins&otherLipidMediators66(2001)203–210*18P0.05P0.05产后出血处理流程的修正2009年指南草案2014年指南19产后出血处理流程的修正2009年指南草案2014年指南20待产产妇有无剖宫产指征？是否有高危因素？是否有高危因素？欣母沛预防用药是否产后出血？欣母沛+对因治疗常规缩宫素预防常规缩宫素预防对于转诊、急救的产妇，欣母沛是产房必备药物！+———+——阴道分娩后常规处理剖宫产后常规处理+欣母沛防治产后出血流程产后出血预防与处理指南解读&案例分享；刘兴会；产科诊治指南（解读&病案分析）21目录产后出血的现状产后出血预防与处理细则解读国内常用宫缩剂使用建议22国内常用宫缩剂宫缩强度宫体子宫下段受体饱和剂量限制起效速度维持时间催产素*+√√60U立即静滴维持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+++√√2mg(8支）2~3min/直接注射立即2h米索前列醇**++√√~10min2h卡孕栓++√~10min1h卡贝缩宫素+√√100ug2~3min1h*缩宫素+欣母沛具有协同作用.**米索前列醇会导致非致命性高热，但很罕见。有证据证明，米索前列醇与其他种类促宫缩药物联合使用不能增加对产后出血治疗的有效性，故不建议其与缩宫素联合使用.23缩宫素的特点用法特点注意事项10U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后10～20U加入500ml晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250ml/h，约80mU/min•预防和治疗产后出血的一线药物•相对安全，无明显禁忌症•作用温和•冷藏保存•有受体饱和现象，24h总量控制在60~80U以内•主要对宫体作用，对子宫下段与宫颈作用较弱•大剂量应用可引起高血压、水钠潴留和心血管副作用•快速静脉注射没有稀释的缩宫素，可导致产妇显著的短暂的低血压、心动过速或心律失常24卡贝缩宫素的特点用法特点注意事项剖宫产胎儿娩出后，缓慢地在1分钟内单剂量静脉注射100ug也就是1支，1ml。•长效缩宫素，半衰期为40min•在控制择期剖宫产术后出血时效果与缩宫素相当•安全性也与缩宫素相当•主要对宫体作用，对子宫下段与宫颈作用较弱•有受体饱和现象，单剂量注射无效后不能重复使用，但可以考虑其他子宫收缩药物如欣母沛•经阴道分娩后给予卡贝缩宫素治疗也没进行适当的研究，其剂量还未确定•对于急诊剖宫产、全麻下剖宫产，或产妇有明显的心脏病、高血压、凝血疾病或肝、肾和内分泌疾病的情况使用卡贝缩宫素还没有进行研究用药指征用于硬膜外麻醉或腰麻下的选择性剖宫产术后以预防子宫收缩乏力和产后出血25米索前列醇的用药建议使用条件•米索适合产后出血和孕产妇死亡发生率最高而且卫生条件最差的非洲和南亚国家•当缺乏宫缩素与欣母沛时，可以考虑应用米索•在国外，米索用于产后出血一直未通过FDA认证•在米索的应用上，WHO投入了大量经费进行研究，原因就是很多非洲的贫穷国家，根本不能生产缩宫素，而且缩宫素是针剂，应用受限；而米索不需冷藏，口服用药方便，吸收迅速，半衰期较长，且费用低廉，用药指征特别注意26其他宫缩类药物卡前列甲酯栓麦角新碱卡前列甲酯栓在治疗宫缩乏力所引起的产后出血时，可将卡前列甲酯栓2枚（1