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介入栓塞治疗难治性产后出血的临床应用504医院放射科许福德刘维吴彩玲王建雄【摘要】目的：探讨介入栓塞髂内子宫动脉在产后出血中的应用价值。方法：总结2004年以来我院3例产后出血行介入栓塞治疗的病例。结果：3例产后出血患者均成功穿刺并行DSA造影，找到出血血管后用明胶海绵栓塞彻底止血。结论：介入栓塞治疗产后出血具有止血迅速、创伤小、疗效好、并发症少，可保留子宫而不影响今后生育的优点，是产后出血理想的选择。【关键词】产后子宫出血介入放射学产后出血是产科常见的严重并发症，一旦发生死亡率较高。传统保守止血治疗成功率低，手术治疗并发症多且有可能永久丧失生育能力。近年来各种资料多有报道应用介入栓塞治疗取得了可喜的成果，为治疗产后大出血开辟了一条新的途径，2004年以来我科采用介入栓塞进行了3例产后大出血的治疗，结合资料报道总结如下：1．材料与方法：本组3例，年龄26～35岁，平均30岁，顺产7天后发生大出血1例，剖宫产大出血2例，出血量500－1000ml不等，出血时间4～36小时，1例出现晕厥，1例在剖宫产手术台上发生出血而无法有效止血，2例经过输液、加压止血等保守治疗无效行介入栓塞治疗。采用Seldinger穿刺技术，右侧股动脉穿刺，引入5F-Cobra导管，分别插至左右髂内动脉行DSA造影，了解出血部位，明确出血动脉的分支后，分别超选至相应的两侧子宫动脉，尽量避开臀上动脉，应用明胶海绵颗粒和明胶海绵条在生理盐水的推动下送入所选动脉，再次行DSA造影证实栓塞动脉出血消失，证明栓塞成功后撤管，压迫止血，安返病房常规护理。2．结果2．1．DSA表现：常规DSA造影盆腔内子宫动脉分支均见造影剂外溢，呈现云彩飘浮状和子宫腔内的弥漫片状造影剂滞留，证明出血处于活动期（图1）。2．2．栓塞效果：栓塞后DSA造影，造影剂外溢消失，均达到了即刻止血的目的（图2），栓塞术后随访7天，阴道流血明显减少，血色素均呈现上升，1－4天阴道有少量暗红色液体流出，为宫腔潴留陈旧血液，栓塞后7－10天痊愈出院。2．3．并发症及处理：3例介入栓塞术后第二天出现不同程度的臀部酸胀和疼痛，无下肢和足背动脉的异常，经过对症处理1周后上述症状消失，无严重并发症出现。3．讨论3．1．产后大出血治疗方法的选择及其特点：产后大出血基本表现为阴道的大量流血及血压的急剧下降，多因产后宫缩乏力、胎盘滞留、软产道的损伤和产后感染引发，由于出血增加了的感染机会，使得出血更加难以控制[1]。传统的治疗方法是药物止血、宫腔纱布填塞和外科手术切除子宫或结扎双侧髂内动脉。前者仅对少数患者有效，并且盲目填塞纱布可能导致隐匿出血、宫腔感染和子宫回缩障碍；后者切除子宫则意味着永久丧失生育能力，在心里和生理上无疑对患者是极大的创伤。近年来兴起的介入超选择栓塞子宫动脉治疗产后大出血弥补传统治疗方法的不足和缺陷，是治疗产后大出血更加直接有效的措施，手术中尽量超选子宫动脉，避开臀上动脉，同时栓塞两侧髂内子宫动脉，既避免了并发症的发生，又保证止血效果的可靠性，另外，明胶海绵属于短期栓塞剂，栓塞后2－3周即可自行再通，从而保证患者愈后子宫和盆腔血供的再次建立。3．2．适应症、禁忌症和并发症：介入栓塞治疗适宜于各种经过保守治疗甚至于手术治疗止血无效的产后出血患者，有报道将处于DIC高凝状态的患者也列入介入栓塞治疗的适应症[2]并且成功地进行了止血，纠正了DIC状态。目前暂时将伴有其他脏器出血、生命体征极度不稳不宜搬动的患者和肝肾功能严重衰竭的患者列为禁忌。通过我科3例病例观察和大量资料[1][2][3]报道的并发症进行综合分析，产后大出血介入栓塞治疗术后最常见的是臀部的酸胀疼痛，多是由于栓塞后盆腔血液动力学的改变造成臀部相对缺血的结果，对症处理1周后消失，这些数字与文献报道基本一致。只要在介入手术中注意针对性血管的超选择，很少发生其他严重的并发症。3．3．有待解决的问题和远期的展望：介入栓塞应用于产后大出血的止血，具有明显的优越性，在国内开展已经有十多年的历程，但是并不为产科医生广泛认识和接受，且仍有个别问题有待长期的研究[2]，比如适应症的问题，出血已经导致多脏器功能衰竭的患者，手术治疗显然已经不现实，是否放宽行介入治疗可能还有一线生还的希望；再者子宫动脉栓塞后血流动力学的改变，同时阻断卵巢的血流，造成卵巢的暂时性缺血，对其近远期内分泌功能有无影响尚无文献研究。总之介入栓塞应用于产后大出血的止血，无论在实践中还是理论上，其技术已经较为成熟，具有介入治疗共有的优点，且止血迅速、创伤小、疗效好、并发症少，可保留子宫不影响今后生育，无疑是产后大出血的理想选择，在某些方面具有无可比拟的优越性，还是有广泛的发展和应用空间的。参考文献：[1]朱汉洲，刘海日，等。产后大出血超选择插管栓塞治疗的研究[J]。实用放射学杂志，2005，21（1）：102－103。[2]杨奎，尹君，等。介入栓塞止血在剖宫产后出血并发DIC时的临床应用价值[J]。影像诊断与介入放射学，2005，14（2）：118－119。[3]曹野，陈华。急诊动脉栓塞治疗产后子宫大出血的临床应用[J]。放射学实践，2004，19（8）：593－594。