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产后出血诊疗常规【概述】产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。其发病率占分娩总数的2%-3%，由于分娩时收集和测量失血量有一定难度，估计失血量偏少，实际发病率更高。【病因】.子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、互为因果或相互影响。1.子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。影响子宫肌收缩和缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性出血。最常见因素有：（1）全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。（2）产科因素：产程延长使体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血，影响收缩功能。（3）子宫因素：①子宫肌纤维过分伸展（多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿）；②子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等）；③子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等）。（4）药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。2.胎盘因素（1）胎盘滞留：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血。常见原因有：①膀胱充盈：使已剥离胎盘滞留宫腔；②胎盘嵌顿：子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔；③胎盘剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离，剥离不全部位血窦开放而出血。（2）胎盘粘连或胎盘植入：胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；胎盘绒毛穿人子宫壁肌层为胎盘植入。均可分为部分性或完全性。部分性胎盘粘连或植入表现为胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。完全性胎盘粘连与植入因胎盘未剥离而无出血。常见原因有多时部分胎膜残留宫腔亦可引起出血。（3）胎盘部分残留：指部分胎盘小叶和副胎盘残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。有时部分胎膜残留宫腔亦可引起出血。3.软产道裂伤软产道裂伤后未及时检查发现，导致产后出血。常见原因有阴道手术助产（如产钳助产、臀牵引术等）、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差而产力过强。4.凝血功能障碍任何原发或继发的凝血功能异常，均能发生产后出血。原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并，因凝血功能障碍引起产后切口及子宫血窦大量出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥漫散性血管内凝血而导致子宫大量出血。【临床表现】胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克等相应症状，是产后出血的主要临床表现。1.阴道多量流血胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。2.休克症状出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小，产妇可能已处于休克早期。【诊断】1.测量失血量有3种方法（1）称量法：失血量（ml）=「胎儿娩出后接血敷料重（g）—接血前敷料干重（g）」/1.05（血液比重g/ml）（2）容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测失血量。（3）面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。2.产后出血原因的诊断根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，能初步判断引起产后出血的原因。有时产后出血原因互为因果。（1）子宫收缩乏力：正常情况下胎盘娩出后，宫低平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状、质硬。子宫收缩乏力时，宫低升高，子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊为子宫收缩乏力。（2）胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入。胎盘残留是引起产后出血的常见原因，胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面如有断裂血管，应想到副胎盘残留的可能。（3）软产道裂伤：疑有软产道裂伤时，应立即仔细检查软产道，注意有无宫颈裂伤、阴道裂伤及会阴裂伤。宫颈裂伤常发生在宫颈3点和9点处，有时可上延至子宫下段、阴道穹窿。阴道、会阴裂伤按损伤程度分为4度：Ⅰ度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。（4）凝血功能障碍：产妇持续阴道流血、血液不凝、止血困难、全身多部位出血时，根据病史及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测作出诊断。【处理】处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。1.子宫收缩乏力：加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法：（1）按摩子宫：胎盘娩出后，术者一手的拇指在前、其余四指在后，在下腹部按摩并压迫宫低，挤出宫腔内积血，按摩子宫应均匀而有节律，直至宫缩恢复正常为止。若效果不佳，可选用腹部-阴道双手压迫子宫法：一手戴无菌手套伸入阴道握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另一只手在腹部按压子宫后壁，使宫体前屈，两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫，直至宫缩恢复正常为止。（2）应用宫缩剂：①缩宫素10U加于0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注。必要时缩宫素10U直接行宫体注射。②麦角新碱0.2-0.4mg肌注或静脉快速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20ml中静脉缓慢推注，心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压者慎用。③前列腺素类药物：米索前列醇200ug舌下含化；卡前列甲酯栓1mg置于阴道后穹窿；地诺前列酮0.5-1mg直接行宫体注射。（3）宫腔纱布填塞法：助手在腹部固定子宫，术者用卵园钳将无菌特制宽6-8cm、长1.5-2cm、4-6层不脱脂棉纱布条填塞宫腔，自宫低由内向外填紧宫腔，压迫止血。若留有空隙可造成隐性出血。24小时后取出纱条，取出前静脉滴注缩宫素10U，并给予抗生素预防感染。（4）结扎盆腔血管：经上述处理无效，出血不止，为抢救产妇生命，先经阴道结扎子宫动脉上行支，若无效可经腹结扎子宫动脉或髂内动脉。（5）髂内动脉或子宫动脉栓塞：行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉。栓塞剂可于2-3周后吸收，血管复通。适用于产妇生命体征稳定时进行。（6）切除子宫：经积极抢救无效、危及产妇生命时，应行子宫次切全除或子宫全切除术，以挽救产妇生命。2.胎盘因素疑有胎盘滞留时应立即作阴道及宫腔检查，如胎盘已剥离则应立即取出胎盘。若为胎盘粘连，可行徒手剥离胎盘后取出。若剥离困难疑有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除子宫为宜。胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。3.软产道损伤应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm,常用间断缝合；若裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管，必要时可经修补。修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，缝合第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。软产道血肿应切开血肿、清除积血，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮引流。4.凝血功能障碍首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。若病房DIC应接DIC处理。5.出血性休克处理产后出血量多而急，产妇因血容量急剧下降而发生低血溶量性休克。休克程度与出血量、出血速度和产妇自身状况相关。在治疗抢救中应注意：①正确估计出血量，判断休克程度；②针对出血原因行止血治疗的同时，积极抢救休克；③建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压；④给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺素皮质激素改善心、肾功能；⑤应用广谱抗生素防治感染。【预防】重视产前保健、正确处理产程和加强产后观察，能有效降低出血发病率。1.重视产前保健（1）加强孕前及孕期保健：有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在孕早期终止妊娠。（2）宣传计划生育，做好避孕宣教工作，减少人工流产数。（3）对有产后出血危险的孕妇，要加强产前检查，督导提前到有抢救条件的医院住院分娩。2.正确处理产程（1）第一产程：重视产妇休息及饮食，防止疲劳和产程延长；合理使用子宫收缩剂和镇静剂。（2）第二产程：正确掌握会阴后-侧切开时机，认真保护会阴；阴道手术应规范、轻柔；正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快。（3）第三产程：是预防产后出血的关键。胎儿娩出后，不过早牵拉脐带，可等待15分钟；若阴道流血量多应查明原因，及时处理；胎盘娩出后要仔细检查胎盘、胎膜，并认真检查软产道有无裂伤和血肿。3.加强产后观察产后2小时是产后出血发生的高峰时段。产妇应在产房中观察2小时。注意观察会阴后-侧切开缝合处有无血肿，仔细观察产妇的生命体征、宫缩剂阴道流血情况，发现异常及时处理。离开产房前鼓励产妇排空膀胱，鼓励母亲与新生儿早接触、早吸吮，能反射性引起子宫收缩，减少出血量。