产后尿储留的预防和护理

中央电大护理学专业本科生毕业科研论文题目：剖宫产术后尿潴留的预防和护理学生：程艳指导老师：赵伍西2015年12月7日剖宫产术后尿潴留的预防和护理【摘要】目的：探讨剖宫产术后尿潴留的预防及护理。方法：通过阅读参考大量对尿潴留进行护理干预和积极预防的文献。结果：系统化的护理干预对改善剖宫产术后尿潴留效果明显。结论:做好患者的心理护理,及时进行健康宣教,严密观察产时、产后的膀胱充盈度,并给与积极的处理,可避免尿潴留的发生,提高护理质量,减轻患者痛苦。【关键词】剖宫产术；尿潴留；护理术后尿潴留是指膀胱内充满尿液，但不能自行排出的症状，若手术后撤除导尿管8小时内不能自行排尿而膀胱残余尿大于600ml，或不能有效自行排空膀胱而残余量大于100ml即诊断为术后尿储留。尿潴留是产科常见并发症之一，会影响子宫收缩，导致产后出血，增加产妇痛苦，影响产后康复，也是造成产后泌尿系统感染的重要原因之一。剖宫产术后尿潴留不仅增加产妇痛苦，同时还会影响切口愈合，给产妇生理、心理造成的伤害更大。笔者通过查阅参考文献和临床护理观察，对产后尿潴留原因及护理进展综述如下。1剖宫产术后发生尿潴留的原因产后膀胱有尿而不能自解者，称为产后尿潴留，多见于初产妇，可发生于正常分娩后，但以滞产及手术产后最多见。在临床护理工作中，笔者总结了绝大多数产妇分娩出现排尿困难、甚至发生尿潴留的主要原因，并针对这些原因我们在护理工作中认真观察，根据不同类型的排尿困难，采用相应的护理措施，经过多年的实践，均为患者解决了排尿困难这一难题。产后排尿困难的原因有：1.1导尿管因素剖宫产术前常规留置导尿管引流尿液，使膀胱持续处于空虚状态，从而引起膀胱肌张力消失，影响排尿功能。在置导尿管过程中会有不同程度的尿道黏膜损伤及导尿管对黏膜的机械性刺激，导致黏膜水肿，造成尿道发生机械性损伤，引起拔管后排尿疼痛，而害怕排尿引起尿潴留。1.2手术产程因素产程过长：在分娩过程中，因膀胱三角区受压、黏膜和尿道括约肌充血水肿及会阴部肿胀，长时间加重了产前尿潴留的发生，尤其第2产程延长，胎头长时间压迫膀胱和尿道，可引起神经反射性尿潴留[1]。手术时间越长，术后越易发生尿潴留。1.3药物因素术前用解痉镇痛药,如妊娠期高血压疾病应用硫酸镁等药物,使膀胱逼尿肌张力下降导致尿潴留。术后镇痛泵的使用是导致尿潴留常见的不良反应,可能是镇痛在麻醉的基础上加强了对中枢神经系统的抑制,进一步降低了神经反射作用,使腹肌、膈肌收缩力减弱,干扰了生理性排尿功能,从而增加了尿潴留的发生[2]。在麻醉没有完全消退之前，产妇对膀胱的感觉还没有恢复，等到产妇麻醉消退完全清醒后，膀胱已经过度充盈，膀胱壁肌肉收缩力缺乏，不易在短时间内恢复而引起尿潴留。1.4心理因素由于排尿习惯、环境、姿势的改变及切口疼痛，害怕排尿，加之尿道黏膜损伤引起的排尿疼痛，使产妇对排尿产生畏惧心理，精神紧张，影响排尿，从而发生尿潴留。还有不习惯卧床排尿，患者可因为不习惯在床上排尿，导致膀胱过度充盈，导致逼尿肌乏力引起尿潴留[3]。1.5膀胱紧张度降低妊娠期膀胱紧张度降低，分娩时产程延长，特别是第二产程延长，产妇膀胱底受胎头压迫时间太久形成水肿，阻塞尿道，产后膀胱张力暂时性消失，对充盈不敏感。1.6产妇对尿管存在依赖性首先是伤口疼痛依赖导尿，另外是分娩后身体比较疲乏，自己不愿再用力，愿意使用导尿。术后产妇活动量小，禁食禁水、腹胀、胃肠蠕动慢，硬脊膜外腔麻醉后，膀胱括约肌麻痹对尿反射不明显，加之剖宫产术后产妇害怕刀口疼痛，休息欠佳，不习惯床上排尿，而致排尿困难。产妇由于对产后下床排尿没有正确的认识，并且担心分娩后子宫还没有收缩，自己起床后怕引起出血。另外，膀胱充盈度不够，使膀胱输入或输出的感觉减少，导致尿潴留。术后不习惯排尿姿势的改变，对排尿产生排斥感也会导致尿潴留。1.7中医病机产后尿潴留属中医学“癃闭”范畴,病位在肾与膀胱,与肺、脾、肝、胃有关,气虚为本,水液停聚为标。其发生原因是产前气血不足或素体虚弱,更因产时失血耗气,冲任不足,以至于水液聚于膀胱而发病[4]。2尿潴留的预防及护理2.1护理干预的必要性有效性护理方法对术后卧床心理精神过度紧张所致的排尿困难未予重视，致使尿潴留发生率和导尿率大大增加。临床观察发现，术前应做好心理护理和健康教育，强调在产妇确定手术时即向其介绍相关知识，解除焦虑情绪，术后鼓励其尽早排尿，对有尿潴留者及时采取诱导排尿，这对减少术后尿潴留的发生，降低导尿率，减轻患者痛苦具有重要意义。研究显示，实验组尿潴留的发生率和导尿率明显低于对照组，说明采取护理干预手法对降低产科剖宫产术后患者尿潴留的发生率和导尿率具有显著性效果[5]。通过实验寻找实证，弥补了临床护理的局限性，减少了产妇的痛苦，降低了术后并发症发生的几率[6,7]。2.2液体输入量的控制正常膀胱尿饱和容量200～500ml，200～300ml即有尿意，超尿量负荷，使膀胱壁因过度扩张而引起疲劳性排尿无力，限制手术期液体量输入是防止术后尿潴留的重要措施。2.3要注意观察术后尿量，及时发现尿潴留及早采取措施术后早期鼓励产妇下床活动，根据产妇耐受程度逐步增加活动量，做深呼吸，间歇翻身，热敷冲洗尿道，稳定产妇情绪，定时鼓励产妇自行排尿。手术后间隔2～3小时让产妇排尿一次，告诉产妇排尿有利于膀胱壁的逼尿肌恢复收缩力，预防尿潴留、膀胱炎，防止过度充盈而影响刀口愈合。对术后疼痛要及时处理，了解产妇休息情况和心理状态，加强心理护理，增强产妇自行排尿信心，使产妇避免产生焦虑和不安心理。情绪稳定、休息好可提前排气、促进肠蠕动，是减轻腹胀、膀胱充盈的最好方法。医护人员应经常巡视病房观察产妇，发现病情变化及时处理，护患之间用积极配合消除隐患，让产妇了解一些并发症的预防和保健方面的知识，使她们有安全感，帮助和促进产妇早日康复。2.4严格遵循无菌操作，预防泌尿道感染尿潴留的发生与泌尿道感染有关，产妇表现为排尿异常，如排尿困难、尿潴留等症状。剖宫产过程中需留置导尿，在置管过程中，严格遵循无菌操作是预防泌尿道感染的关键。同时应注意以下几点：①保持尿道口清洁。每日用0．2％碘伏棉球擦洗尿道口及会阴部1～2次。防逆行感染。②保持导尿管引流通畅，防止其脱出、扭曲、受压。③定时倾倒尿液，并注意尿液的颜色及尿量，及时记录。④定时夹管，锻炼膀胱功能。⑤遵医嘱及时拔出尿管，让产妇自己排尿，以免发生尿路感染。术后饮水少会发生尿潴留，应告知产妇充分饮水的重要性，并督促产妇多饮水，早期活动，减少尿潴留。2.5拔除导尿管后的排尿指导术后留置尿管的护理：尽早拔除尿管可提高产妇自我护理能力，从而稳定情绪，积极配合术后活动，减少术后并发症的发生。要根据尿意和膀胱充盈程度来决定放尿时间，以恢复膀胱功能。拔管时应严格无菌操作，在膀胱充盈时拔出尿管，提高拔管后的排尿成功率。嘱产妇拔除导尿管后1h内大量饮水(500～800ml)，使膀胱充盈及恢复体力，协助其起床适当活动。2h内帮其蹲位排尿，此方法可适当增加腹压，使其尽快排尿。第一次排尿成功后嘱其适量多饮水，并在3～4h内或有尿意时起床排尿，以此反复锻炼膀胱功能，同时可以减少术后出血。2.6心理指导护理人员要了解产妇的心理情绪，如妊娠期高血压疾病产妇可能担心疾病会对胎儿产生不良影响，产妇会产生焦虑、紧张、恐惧等不良心理情绪，影响手术效果。护理人员要耐心倾听产妇诉说，交谈时要态度温和，通过交谈、疏导等方式缓解产妇焦虑、抑郁情绪；让产妇以最佳状态接受手术治疗。健康教育护理干预：通过发放小册子、集体讲课、观看视频等形式向产妇讲解引起剖宫产尿潴留原因、实施剖宫产术前和术后注意事项，告知产妇术后长时间卧床会发生尿潴留可能，同时教会产妇预防措施。3尿潴留的治疗措施3.1诱导排尿具体护理措施有几种简便的诱导排尿法，如听流水声：利用条件反射缓和排尿抑制，使产妇产生尿意，促使排尿；用温水冲洗会阴；针刺中极、曲骨、三阴交穴或艾灸关元、中极穴等方法刺激，促进产妇排尿。3.2热敷法热毛巾或热水袋置于产妇下腹部膀胱区，并轻轻滚动10～20min，利用热力使松弛的腹肌收缩，腹压升高，促进排尿[8]。3.3按摩法将手置于产妇下腹部膀胱膨隆处，向左右轻轻按摩10～20次，促使肌肉松弛。再用手掌自产妇膀胱底部向下推移按压。注意用力要均匀，逐渐加大压力，不可用力过猛，防止损伤膀胱。按压1～3min尿液即可排出，按压至尿液完全排空后，再停止操作，以减少膀胱余尿。3.4热气熏蒸外阴部利用蒸汽诱导排尿，将盛有2/3开水的水盆置于产妇的会阴部，产妇取蹲位，利用水蒸气刺激尿道周围神经感受器而促进排尿，或让其听流水声，用温开水冲洗外阴，使其产生条件反射而排尿3.5灌肠法利用排便能反射性引起排尿的原理，产妇取左侧卧位，用40～42℃的等渗盐水500ml缓慢灌肠，灌肠完毕后让产妇下床排便，在排便的同时可顺利排尿[9]。3.6酚妥拉明肌肉注射酚妥拉明有较强的抗肾上腺素作用,能舒张血管,改善微循环,减轻黏膜水肿,帮助膀胱肌恢复张力,解除尿道括约肌的痉挛而引起排尿。邓新征[10]报道酚妥拉明肌肉注射加葱白热敷治疗产后尿潴留治愈率为93.75%。3.7肌肉注射新斯的明法采用肌肉或穴位注射新斯的明。新斯的明能选择性兴奋膀胱平滑肌,可促使膀胱平滑肌收缩而排尿。张敏[11]报道取足三里穴,抽吸新斯的明1mg,两侧足三里穴各缓慢注入0.5mg,总有效率为98.9%。孙宗霞等[12]报道新斯的明穴位注射加开塞露肛门注入治疗产后尿潴留治愈率为90.47%。3.8开塞露纳肛法开塞露是一种甘油制剂，是一种润滑软化大便药，又是一种轻度的刺激性泻药，主要由于高渗液刺激直肠壁增加肠蠕动，引起排便。促使逼尿肌收缩，内括约肌松弛而排尿，效果快速[13，14]。胥海莲等[15]报道热敷下腹膀胱区及腰骶部约30min后将开塞露纳肛有效率达96%。沈淑和等[16]报道运用普林格尔多系统治疗仪对膀胱按摩后予开塞露纳肛既可解除产后尿潴留,又可达到促进子宫收缩、减少产后出血的目的。3.9口服柳树叶法卢绪玉[5]采用垂柳树叶7片,洗净擦干后直接嚼细,开水送服,30min后可排尿。这是利用柳树叶中的柳酸,抑制前列腺素(PG)合成酶,减少前列腺素合成,减轻前列腺素对末梢痛觉感受器的作用,从而抑制膀胱黏膜充血水肿,减轻会阴伤口疼痛,解除排尿困难。3.10腹部叩诊-尿意法评估残余尿量该方法是利用叩诊时产妇的尿意作为依据,使许多没有尿不尽感觉的产妇叩诊后意识到残余尿的存在,能积极配合排尿,从而避免慢性尿潴留的发生[17]。3.11中医疗法穴位治疗法，中医认为产后尿潴留是因产后气虚,不能通调水道,属虚证范畴。李兴兰[18]用隔姜灸治疗产后尿潴留,能有效达到24h内自主排尿的目的。陈延玲[19]采用电针治疗产后尿潴留的总有效率达97.5%。而高秀梅等[20]报道采用主穴(关元、中极、三阴交)针刺加灸,留针20～30min,配穴(肾俞、三焦俞)强刺激不留针治疗产后尿潴留,治愈率为100%。钟晓凤[21]采用温经穴注法治疗产后尿潴留也取得很好的效果。3.12及时导尿对各种原因引起的剖宫产术后尿潴留,经上述处理后仍不能自行排尿者应及时导尿,避免因膀胱过度充盈而影响子宫收缩[22，23]。再次导尿的患者第二次拔尿管前用25%硫酸镁10ml加生理盐水250ml做膀胱冲洗,能有效预防尿潴留的发生[24]。方法是:拔尿管前排空膀胱,用25%硫酸镁10ml+生理盐水250ml做膀胱冲洗,滴速为5～7ml/min,冲洗后夹闭尿管,待产妇有尿意时拔出尿管。其作用机制是:①冲洗液在短时间内快速进入膀胱使之充盈,对膀胱壁产生强烈刺激,使副交感神经兴奋而产生排尿反射,膀胱内压增高,括约肌松弛,促进排尿。②由于硫酸镁形成的渗透压作用,能消除尿道黏膜水肿,使尿液顺利排出4小结综上所述，剖宫产术后尿潴留的护理主要是心理护理、剖宫产术前和术后护理以及尿潴留护理，这是剖宫产术后尿潴留成功护理的基础。要针对尿潴留的特殊护理方法辅以传统的护理方法，最大程度上调节膀胱平滑肌与尿道括约肌的功能，在去除导尿管前，有效促使其正常功能的恢复，从而达到防止尿潴留目的