产后抑郁症危险因素

单位代码密级学号硕士学位论文妊娠对产妇的影响与产后抑郁危险因素分析Theimpactofpregnancyonmaternalandriskfactorsofpostpartumdepression论文作者：指导教师：学科专业：提交论文日期：年月日论文答辩日期：年月日学位授予单位：中国湖南2014年05月论文独创性声明及论文使用授权声明论文独创性声明2我的论文《妊娠对产妇的影响与产后抑郁危险因素分析》是在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。论文中除了特别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人或其他机构已经发表或撰写过的研究成果。其他同志对本研究的启发和所做的贡献均已在论文中作了明确的声明并表示了谢意。作者签名：日期：论文使用授权声明本人完全了解中南大学有关保留、使用毕业论文的规定，即：学院有权保留送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅；学院可以公布论文的全部或部分内容，可以采取影印、缩印或其他复制手段保存论文。保密的论文在解密后遵守此规定。作者签名：日期：__________3目录目录3综述部分4-11论著部分中文摘要12英文摘要13-14第一章前言15-16第二章对象与方法17-19第三章结果20-24第四章讨论25-27第五章参考文献28-294综述部分妊娠对产妇的影响妊娠也称怀孕，是指哺乳类动物繁殖后代的方式，是哺乳类雌性动物在母体内孕育胎儿，待胎儿发育基本成熟之后将其分娩出体内的过程。在现知的自然繁殖方式中，妊娠是胎儿成活率最高的一种生殖方式。但同时这种方式对母体的需求及压力都较大，人类的妊娠方式是目前科学研究最多也是最深刻的。随着妇孺保护意识的形成，妊娠影响产妇的相关研究就从未停止。妊娠对产妇的影响在不同时期是不相同的，现今主要将妊娠对产妇的影响分两个时期进行研究即妊娠期和产褥期[1]。产褥期俗称“月子”，妊娠妇女将胎儿、胎盘娩出到除乳房外全身器官恢复或接近孕前的状态，产妇生殖器官、心理和身体方面调适至复原状态的一段时间，一般约需要7±1周。这段时间产妇的乳房会泌乳，子宫逐渐开始缩小复原，身体呼吸、消化、循环、内分泌等系统逐渐恢复正常，产妇通过增加排汗、排尿等减少血容量；胃酸分泌亢进。胃肠道肌张力及蠕动功能恢复，消化能力趋于正常；有的产妇发生月经回潮。总之，产褥期是全身多系统包括体形、腹壁等逐渐复原的时期。在此期间产妇如果休息较好，身体可迅速恢复到妊娠前的状态，但不同地域，不同名族，不同身体状态的的产妇复原时间并不相同，欧美人种相比亚洲产后身体恢复迅速，且身体素质较好的人群在产褥期身体抵抗力也较强，不易患病可以较早的恢复正常的工作[2]。在较早的时期，民间常识认为坐月子只需在产后一个月里休息，并预防疾病即可保证产妇身体恢复，且有坐月子期间不能洗头等错误认识。产褥期不洗头是因为在那期间卫生条件较差，产妇抵抗力弱，洗头后容易着凉患病，但现今卫生条件比以前有极大的改善，产妇可在温度较高的环境中恢复身体干燥，因受凉患病的几率大大减小，因此产褥期的个人卫生是保证产褥期健康的重要内容[3]。1身体变化妊娠期产妇身体会为适应胎儿发育，为分娩时构建身体基础而发生一系列变化，这些变化都是在人类进化史中因为能提高胎儿生存率，减小母体负荷而得以保存下来的。1.1妊娠期妊娠期（1）子宫：产妇子宫变软体积增大，由自非妊娠期（7-8cm）*(4-5cm)*(2-3cm)至妊娠足月增至35*25*22cm；宫腔容量增加约160-340倍；妊娠三月后出现无痛性不规则宫缩。（2）阴道：妊娠期的阴道粘膜也变软阴唇变后，阴道及阴唇水肿充血呈紫蓝色Chadwick征。阴道内皱襞增多，伸展性及弹性增加，阴道酸性增强，对致病菌的杀灭和抑制作用增强，抗感染能力增强。[4]（3）外阴：妊娠期外阴皮肤增厚，阴唇色素沉着颜色加深，延展性增加。（4）乳房：妊娠妇女在5妊娠早期乳房开始增大，充血，部分孕妇自觉乳房发胀有触痛、麻刺感。乳晕颜色加深且乳头增乳头。（5）内分泌系统：为给产褥期的泌乳工作做好准备，在多种激素刺激下乳腺发育，同时妊娠期间大量的雌激素和孕激素有阻止泌乳的作用。（6）循环系统：妊娠后期循环系统血容量增加，心率增快在休息时约增快10～15次。心射血量自妊娠10周后开始增加，在孕32-34周达巅峰，循环系统功能的增强对为胎儿的生长发育提供足够的血液。外阴、直肠、下肢静脉压增高会增加孕妇发生下肢、痔疮、和外阴静脉曲张的发生率。循环系统血容量增加，血浆的增加幅度高于血细胞增加的幅度，血液稀释。（7）造血系统：妊娠中期及晚期，骨髓造血细胞功能亢进和胎儿生长发育及孕妇器官为妊娠发生生理变化对铁的需求增加，因此在妊娠中晚期应该注意补充铁剂。妊娠期白细胞轻度增加增加抗感染能力，在孕30周达顶峰，有时可达15*109/L。妊娠期血液处于高凝状态，妊娠晚期会有凝血酶原时间（Prothrombintime，PT）及部分凝血活酶活性时间（Activatedpartialthromboplastintime，APTT）轻度缩短的现象，红细胞沉降率（Erythrocytesedimentationtate，ESR）加快，可达100mm/h。纤溶酶原在妊娠期会显著增加，同时纤溶活性大大降低，血白蛋白减少。这一系列凝血功能增强的现象对预防产后出血有重要意义，但同时会增加孕妇发生血栓的风险。（8）泌尿系统：妇女妊娠后肾脏负担除了母体本身的代谢产物，同时需过滤排出高代谢的胎儿代谢产物，因此会发生尿量增加，夜尿增多，夜尿量大于日间尿量。尿量可有轻度浓缩尿素，尿肌酐等排泄增加。餐后0.5h常有糖尿[5]。输尿管代偿性变长、增粗、屈曲。部分妇女子宫右旋容易在骨盆入口出压迫右侧输尿管，使右侧肾盂积水明显，尿流速度缓慢，急性肾盂肾炎的发病率增高。孕早期腹腔内子宫体积增大压迫周围器官，如膀胱，膀胱容量减小，储尿能力减弱，因此常常发生尿频。妊娠中晚期子宫继续增大膀胱位置上移，膀胱三角升高，输尿管开口处膀胱组织增厚致尿液流通受阻，可加重输尿管扩张。胎头进入产妇骨盆后，压迫膀胱现象加重，可出现尿频或尿失禁的现象。胸廓活动加强，以胸式呼吸为主，呼吸加深，肺活量增大不明显。（9）呼吸系统上呼吸道壁粘膜增厚以鼻、咽、气管的为主，均容易发生充血和轻度水肿，这会增加发生上呼吸道感染的机率。高雌激素水平可引起齿龈充血水肿，继发出血，牙齿松动和龋齿。（10）消化系统：妊娠期胃酸分泌减少，胃动素处于较低水平，胃肠道平滑肌收缩力减弱，胃肠道肌张力和胃肠蠕动均减弱，胃内容物可因此发生反流引起食管下部烧灼感，胃排空时间延长，孕妇少有饥饿感，缺乏饥饿感对胃肠蠕动的刺激常常发生便秘，诱发痔疮或原有痔疮加重。妊娠后妇女胆道平滑肌松弛，胆汁粘稠度升高可是胆汁淤积，胆囊炎及胆石病的发生率增加[6]。（11）腺体：妊娠后腺垂体增生，妊娠早期妊娠黄体和胎盘先后分泌大量雌、孕激素，反馈抑制促性腺激素的分泌，所以妊娠期间卵泡停止发育，妇女停止排卵，月经中断。催乳素自妊娠第7周分泌增加，分娩前达到顶峰常可叨叨非孕妇女的10倍。甲状腺中度增大，体积增长60%~70%。甲状腺结合蛋白增加2.5倍，胎儿及孕妇的促甲状腺激素无法6通过胎盘屏障，因此二者的甲状腺功能的调节相对独立[7]。妊娠妇女钙离子消耗增加体内常处于低钙水平，钙离子的持续消耗使妊娠中晚期的妇女钙浓度处于低谷，负反馈调节使甲状旁腺素升高。腺垂体分泌的粗黑素细胞激素增加，雌激素和孕激素有黑色素刺激效应，使黑色素沉着明显，腹白线、乳晕、乳头、外阴等处出现可逆性色素沉着，分娩后色素沉着可逐渐消退。使弹力纤维在肾上腺皮质分泌的大量糖皮质激素作用下弹力纤维蛋白分解，使弹力纤维变性。皮肤弹力纤维断裂，在特定区域出现紫色或者淡红色不规律的条纹，俗称妊娠纹，妊娠纹产后可有减轻但往往不会完全消失。（12）基础代谢率(basalmetabolicrate，BMR)即安静状态，无外界刺激、无精神紧张时的能量代谢率。妊娠早期基础代谢率有所下降，略低于非妊娠时期，妊娠中期逐渐增高，至妊娠晚期可增高。孕妇在妊娠初期基础代谢率会下降，至妊娠中期下降趋势减缓继而逐渐增高，妊娠晚期增高幅度可达16～22％。初次妊娠的孕妇12周前体重基本无变化，妊娠12周后体重逐步增长，13周时每周的体重增长可达350g，体重的增长在妊娠足月时达到峰值，即体重平均增加12．5kg。孕妇妊娠期间代谢加快，胰岛素分泌增加，血糖的代谢速率高于非孕妇，所以血糖测得的值较非孕妇偏低。胎儿的生长发育需要大量的蛋白质、无机盐和维生素，在妊娠期间孕妇体内的蛋白质代谢呈正氮平衡，以保证胎儿生长和分娩消耗，因此在妊娠全过程中应该注意蛋白质的摄入，而所需的维生素和Ca主要在妊娠最后3月内积累，应在妊娠最后3个月内给孕妇补充维生素和Ca，同时还需补充适量的铁剂以防止发生缺铁性贫血。孕妇妊娠期间体内松弛素分泌增多，松弛素作用于孕妇骨盆及椎骨间的关节和韧带，这是机体为适应分娩所做的自我调节，少数孕妇在此期间会感觉腰骶部疼痛不适。妊娠末期，子宫的重量约是初期的20倍，胎头对盆底肌肉的压迫、牵拉加重，而韧带在松弛素作用下不能有效缓解宫颈环受到的压力，妊娠对盆底的影响不容忽视。1.2产褥期即产后6周-8周这一段恢复期，该时期的特点为：（1）子宫：分娩过后子宫逐渐恢复直至未孕时大小，同时伴随着子宫内膜的修复，若新生内膜恢复时胎盘附着面恢复不佳，可能会发生血栓脱落，造成晚期产后出血；产褥期前4周宫颈基本恢复，分娩时造成的宫颈外口裂伤多处于3点处，已产妇的宫颈外口会出现“一”字型横裂，区别于初产妇的宫颈外口（圆形）。产后1-3日为宫缩期，常伴有疼痛，持续时间2-3天，孕妇哺乳时会刺激缩宫素的分泌，造成疼痛加剧。产后含有血液、坏死蜕膜等组织的子宫蜕膜脱落经阴道排除，称之为恶露，持续4-6周，若子宫复旧不全或宫腔内残留胎盘、多量胎膜或合并感染是，恶露增多，血性恶露持续时间延长并有臭味。孕妇分娩时阴道在松弛素的作用下变成为松弛的管道，阴道周围的组织水肿，阴道粘膜的皱摺逐渐消失，分娩过后阴道腔逐渐缩小，产后1-2周阴道壁肌张力开始恢复，产后第3周阴道缩小明显，阴道壁重新出现皱摺，阴道的恢复过程持续至产褥期结束，但不能恢复到未孕时的紧张度[8]。外阴水肿是产后常见的症状，不需要做特殊处理，多于产后1日~3日可自行消退；分娩过程会对阴道后7连合造成不同程度的损伤，表现为会阴体缩短，大阴唇松弛，阴道口裸露于外阴部。丰富的毛细血管网包绕着阴蒂，如分娩时发生裂伤，易形成阴蒂血肿。在松弛素的作用下盆底肌肉和韧带会逐渐松弛，但会阴中心腱由于伸展性极差，常常发生损伤。对会阴裂伤处或会阴切口，应当每日按时进行检查，注意切口处有无组织红肿、分泌物渗出及硬结，会阴切口处毛细血管丰富，血液循环良好，一般恢复较快，定时换药，3-5日复查，观察伤口恢复情况，若恢复良好无感染可拆线。产褥期乳房既妊娠后变化更为明显，产后1周乳房明显增大，表面静脉扩张，皮肤紧张，少数会充血肿胀形成硬结，产妇胀痛感明显。乳房充血肿大影响到了血液循环及淋巴回流，可能会造成淋巴结肿大。少数产妇充血严重会使乳腺管受压阻塞，乳汁难以排出，形成“淤乳”同时伴有体温上升，表现为37.5-38℃的发热，俗称“泌乳热”，持续时间3-15小时不等和产妇体质有关，一定时间后体温自行下降，乳房的变化多持续1周左右，产妇规律哺乳后即可恢复正常[9]。产后1周内产妇雌激素水平逐渐下降至基线。雌激素的分泌有促进垂体分泌催乳激素的作用，但又会一定程度上抑制乳汁的分泌，产后雌激素水平下降，催乳激素水平升高，乳汁分泌增加。垂体分泌的催乳激素是产妇泌乳的基础，但在哺乳过程中的吸吮刺激才是产妇泌乳的主要动力。新生儿出生后半小时内应及时哺乳，吸吮乳头的感觉信号，转化为神经冲动抵达下丘脑，催乳激素在垂体的控制下呈脉冲式释放，促进乳汁分泌。同时吸吮反射通过神经传导至垂体促进缩宫素的释放，缩宫素作用于乳腺腺泡肌上皮细胞，促使乳腺腺泡收缩，乳腺管内压力增加，乳腺泌乳增多。新生儿出生后产妇应少量多次的哺乳，不断排空乳房，这也是维持乳汁分泌的一个重要条件。乳汁分泌还受