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卡文问题１：客户认为单瓶与卡文效果相差不大，临床应用中未观察到明显区别。解决方案：解释全合一的真正益处，以及单瓶输注带来的危害。并提供全合一与单瓶之间差异的循证证据。2009年ESPEN指南明确指出：全合一是肠外营养正确输注方式。2014年ASPEN指南指出：“预灌装多腔袋肠外营养制剂是患者的适宜选择”要实现“全合一”必须做到三点：1、全营养素。2、合理比例。3、在同一容器中充分混合。相对于“全合一”来说，单营养素输注最大的弊端就是“不全”，即营养素单一，无法满足患者的营养需求。1、如果缺乏葡萄糖：难以快速供能。2、如果缺乏脂肪乳：导致单糖供能时耗氧量偏大，呼吸负担加重。3、如果缺乏氨基酸：则无法有效增加蛋白质合成。2013年中国的一项含2248例肿瘤住院患者的营养治疗研究。结果显示，单瓶输注的不良事件发生率甚至比无营养支持的患者还要高53%（相对危险度，RR=1.53）。与之相反的是，如果采用“全合一”肠外营养方式，则不良事件发生率显著降低44%（相对危险度，RR=0.56）。这些数据都说明，对于肠外营养来说，各大营养物质应组成“全合一”系统，单独或分别使用营养组分对患者都有害无益补充证据：2014年美国一项肠外营养（包括普外科、危重症、胃肠、肿瘤、麻醉、内科患者）与血流感染风险的相关性研究结果显示：如果给患者使用标准化“全合一”（多腔袋）肠外营养，则血流感染（BSI）发生率为千分之3.7；而单营养素输注者的血流感染发生率高达千分之9.7，感染发生率显著增高。支持文献/PPT/DA与之匹配？ESPEN指南，ASPEN指南卡文外科DA及科会PPT问题２：客户认为串输与卡文效果相差不大，临床应用中未观察到明显区别，同样安全有效。解决方案解释全合一的真正益处，以及串输带来的危害。并提供全合一与多瓶之间差异的循证证据。2009年ESPEN指南明确指出：全合一是肠外营养正确输注方式。2014年ASPEN指南指出：“预灌装多腔袋肠外营养制剂是患者的适宜选择”要实现“全合一”必须做到三点：1、全营养素。2、合理比例。3、在同一容器中充分混合。多瓶输注（无论序贯输注或串输）相对于“全合一”来说，最大的问题就是“不平衡”。1、整瓶的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳之间，很难达到合理的比例（热氮比、糖脂比）；2、各种营养素无法做到在同一容器中充分混合（多瓶串输时，各种营养素在导管中，以不同的滴速通过输液泵和三通管，是无法充分混合的）；因此，各种营养素无法以合理的比例同时进入人体，也就无法实现真正的全合一。各种营养素无法充分均衡的利用，且因为各种营养素的比例不合理而导致代谢并发症。此外，多个容器和导管所带来的感染风险增加，最终导致并发症。在一项关于肠外营养导管相关感染率和成本-效果分析中，比较了多瓶输注方式和“全合一”营养实施方式对临床结局的影响。结果显示，外科ICU患者如果采用多瓶输注方式，其静脉导管相关败血症发生率显著升高，升高幅度达71%。支持文献/PPT/DA与之匹配？ESPEN指南，ASPEN指南卡文外科DA及科会PPT问题３：客户认为院内配制是正确的输注方式，且多数病人都需要个体化治疗。解决方案：2009年ESPEN指南指出：“对于无严重并存疾病的患者来说，没必要给予个体化营养支持。”2014年ASPEN指南指出：“预灌装多腔袋肠外营养制剂是患者的适宜选择”目前国内进行院内配制的医院并不会对全合一肠外营养配方进行严格审核，无法保证最佳的渗透压、糖脂比、热氮比。另一方面，院内配置对于人员、环境、设备的要求较高，无论哪个环节出现问题，都会带来严重后果。在欧洲，仅有5-10%的患者采用院内配制三升袋。一项来自美国的多中心、大样本研究（IMPROVE研究），研究结果显示：对于包括内科、外科、肿瘤的肠外患者来说，和工业化多腔袋相比，院内配制显著升高患者血流感染（Bloodstreaminfections，BSI）风险，升高幅度达77%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。作者认为，这是因为院内配制是一个开放的系统，操作流程复杂，增大了制剂污染的风险。支持文献/PPT/DA与之匹配？ESPEN指南，ASPEN指南卡文外科DA及科会PPT文献1：陈伟,周春凌,李海龙,等.肠外营养预混配方与全合一配液配方的临床应用调查.中华普通外科杂志.2011;26(9):762-5.文献2：TurpinRS,CanadaT,RosenthalV,etal;IMPROVEStudyGroup.BloodstreaminfectionsassociatedwithparenteralnutritionpreparationmethodsintheUnitedStates:aretrospective,largedatabaseanalysis.JPENJParenterEnteralNutr.2012Mar;36(2):169-76.力文问题１：感觉力文与物理混合中长链脂肪乳（卡路、力保肪宁）区别不大？解决方案：１、脂肪乳有明显分类，每一代制剂有不同特点及临床优势首先明确脂肪乳的共同作用是提供能量和必须脂肪酸，但是脂肪乳制剂的发展史接近百年，每一代制剂都有自己的特点及临床优势。如果将供能的脂肪乳分类，有三代，分别是第一代的英脱利匹特，第二代的物理混合中长链脂肪乳，第三代的结构脂肪乳，每袋制剂的差别和适用病人还是区别很大的。２、力文与物理混合中长链脂肪乳的具体差异化如下：生产工艺和结构不同物理混合中长链脂肪乳是将等重量的长链甘油三酯和中链甘油三酯进行简单的物理混合形成。力文是将等摩尔的长链甘油三酯和中链甘油三酯在高温和酶的催化作用下，水解再酯化，随机组合形成的全新结构甘油三酯。力文的结构是一个甘油分子上同时结合中、长链脂肪酸。代谢不同，力文代谢均匀快速物理混合中长链脂肪乳代谢先快后慢，尤其是早期中链甘油三酯代谢过快，一过性释放中链脂肪酸，造成C8辛酸的中枢神经系统毒性，发生呕心，呕吐，发热现象，导致输液不耐受。力文的代谢均匀而快速，1:1释放中、长链脂肪酸，更容易被机体利用，是符合人体生理供能需求的脂肪乳制剂。力文2013META分析结论，力文相比物理混合中长链脂肪乳是肠外营养治疗安全、有效的脂肪乳选择，力文具有如下临床获益：显著改善术后氮平衡稳定输注后的血脂水平加快术后肝功能恢复支持文献/PPT/DA与之匹配？1.参考力文2015力文作用机制PPT2.2015力文肝胆供能DA及2015力文肝胆术后常规选择幻灯片瑞能问题１：客户对于患者经济负担和单个病人费用较高的担心。解决方案：１、算总住院时间和费用。２、从术前开始进行肠内营养支持，及瑞能“免疫营养，优化供能”，改善患者免疫功能，加速伤口愈合，降低感染发生率，加快术后恢复，缩短住院时间。支持文献/PPT/DA与之匹配？ESPEN外科肠内营养指南推荐，瑞能肿瘤DA及科会PPT。问题２：腹泻问题。解决方案：１、腹泻问题的原因和处理；可能原因：（1）营养输注过量过速，超过机体接受度（2）管饲的温度太低（3）营养配方受污染（4）钠缺乏（5）胃肠道感染预防和治疗：（1）喂食速度：第一天速度约为20ml/小时，以后逐日增加20ml/小时，最大滴速为100ml/小时。（2）室温下使用，或使用加温器。（3）建议每日更换管道，瓶子开启后8小时内使用，冰箱内保存不得超过24小时。（4）根据病人的临床和代谢状况补充钠：1.5gNaCl/天，限制液体摄入。（5）大便培养确定病因，积极抗感染治疗并恢复肠内正常菌群发生腹泻，可对症使用一些止泻药物。支持文献/PPT/DA与之匹配？ESPEN外科肠内营养指南推荐，瑞能肿瘤DA及科会PPT。问题３：高脂饮食造成高血脂等？解决方案：（１）、高脂低糖配方降低呼吸商，改善肺功能，免疫组份对机体免疫功能的改善；（２）、高能量密度减少液体摄入量；瑞能脂肪来源和成分，降低输注速度减少一过性高血脂的发生；（３）对于肿瘤患者，指南中推荐的糖脂比（碳水化合物：脂肪供能的比例），一般为4:6。瑞能的热卡比为：碳水化合物:脂肪=32:50，达到指南推荐的最佳配比。（４）人体常规每天供能：20-30kcal/kg能量，每克脂肪供能为9kcal，根据指南推荐肿瘤患者较优的糖脂比为4:6。举例体重50KG，需要约1000kcal-1500kcal的能量，脂肪供能约600kcal-900kcal，患者每天需67g-100g脂肪。瑞能每袋（500ml）含有36g的脂肪。每天按患者实际情况补充2-3袋，是机体正常需要的脂肪供给量。（５）瑞能含有长链脂肪酸20.5g和中链脂肪酸11.5g，更有利于脂肪的消化和吸收。富含的ω-3脂肪酸，具有改善血脂和脂蛋白水平的作用。（６）为了避免一过性的高脂血症，控制瑞能的输注速度，比低脂配方更低的输注速度，也可有效的降低血液中一过性的血脂量过高。支持文献/PPT/DA与之匹配？ESPEN2006和ASPEN2009危重症指南推荐，瑞能ICU/呼吸DA及科会PPT。问题４：使用瑞能有血钾增高解决方案：１、瑞能的钾含量：瑞能每袋500ml中含有钾1.2g，当患者以本品为唯一能量来源平均每天3袋时，摄入钾3.6g/天。世界卫生组织建议：每天从食物中最少摄入3.51g钾。瑞能钾的含量是完全符合正常推荐量的。２、钾通过肠内进入人体的代谢方式：钾由肠道吸收后，约有30%由肾脏排泄，肾脏对钾的排泄没有限制，即使机体处于缺钾状态，肾脏仍继续排钾。因此正常人即使摄入过多含钾食物，也不会产生高钾血症。常见高钾血症主要发生在肾功能不全患者，接受含钾的静脉补液者更易发生。个别患者由于肾脏功能问题，会产生电解质异常，但不是因为肠内营养产品的原因。瑞能的钾含量，符合世界卫生组织推荐摄入量。３、预防和治疗：临床使用瑞能产生钾偏高的现象，一般偏高不多，建议采用补水和多排尿就可以解决。如血钾含量过高，需做其他相关检查，排除急性肾功能衰竭、组织细胞破坏、代谢性酸中毒等因素。问题５：管饲的患者依从性问题解决方案：精细管饲护理，关注肠内免疫营养的临床获益。支持文献/PPT/DA与之匹配？ESPEN外科指南推荐，瑞能ICU/呼吸DA及科会PPT。问题６：用于移植患者是否诱发排异？解决方案：目前器官移植营养在临床的应用为：1、多以肠内营养为主，PN仅占少数病例。2、经临床专家实践证明，营养支持从不诱发排斥反应：临床上常用的免疫抑制剂主要针对T淋巴细胞使之不被活化，从而抑制排斥反应的发生。而营养支持的免疫增强是多方位的免疫细胞和免疫因子的增强——除淋巴细胞外，还有粒性白细胞、巨噬细胞、单核细胞、浆细胞、肺巨噬细胞、肝细胞等。如此多的免疫成分获得正常调节，不仅与排斥反应无明显关系，且使受体的低限免疫水平上升，即产生免疫增强作用，并有益于机体免疫功能。3、实验证实ω-3脂肪酸可抑制移植术后Th1细胞因子IL－2和IFN－γ的分泌，使移植受体排斥反应减轻、受体存活时间延长及免疫抑制剂不良反应方面得以改善。4、围手术期的免疫营养支持治疗，改善患者营养不良的同时，免疫营养制剂可减轻移植器官的缺血－再灌注损伤，调节机体的免疫功能，改善器官移植患者预后。瑞能富含免疫组份ω-3脂肪酸，优化改善患者的营养状况，减轻移植器官的缺血-再灌注损伤，调节机体免疫，改善预后。问题７：ω-3脂肪酸的作用及临床应用？解决方案：药理作用：作用一：抑制炎症反应，减少免疫系统损伤；作用二：促进营养物质吸收，维持肠道屏障和供能，增进肠道免疫；作用三：防治心血管疾病，保护神经系统，及应用于免疫缺陷等病人。临床应用：富含ω-3脂肪酸的肠内营养普遍应用于肿瘤病人；重大手术病人；创伤、烧伤；急性呼吸窘迫综合症；机械通气；脓毒血症；等危重病人的围手术期营养支持。瑞代问题１：客户反馈瑞代的降低血糖效果不明显？解决方案：瑞代不是降血糖的药物，瑞代是糖尿病适用型的肠内营养制剂。当患者在进食时，会导致餐后血糖升高，如果患者处于应激状态，或者胰岛素功能有障碍，那么就会导致血糖的大幅波动。对于这类处于应激状态或者糖尿病的患者，当需要肠内营养制剂的时候，可以选择瑞代，达到