产时胎心监护.

产时胎心监护湖南省妇幼保健院蒋玉蓉产时胎心监护电子胎心监护多用于产前、产时对胎儿的监护，可连续监测胎心率与宫腔内压力的动态变化以及两者的关系，是监测胎儿宫内情况和宫内储备能力的客观手段。产时胎心监护（ＣＴＧ）目前胎心监护已广泛使用.优势：敏感性高局限性：特异性低假阳性率高，增加了不必要的产科干预，剖宫产率高产时胎心监护•国内外迄今对胎心监护及其解读存在许多的争议，只要是对各种图形存在解读上的个体差异，且鉴于临床表现的复杂性和多样性，使得临床医师对相当一部分监护图形无法进行简单的分类解读，导致对新生儿结局预测的不确定，使得监护结果假阳性率高，增加不必要的临床干预，导致阴道助产及剖宫产率增加。产时胎心监护标准化解读2009年，Ｂailey教授提出一种新的胎心监护解读方法。基本元素：ＣＴＧ图形的四个基本体征胎心基线、变异、加速、减速。并引入风险分析和总体评估的概念。即CTG不能作为孤立的图形被分析，在解释FHR曲线之前，需对产妇的病史进行了解，确定风险，根据临床情况决定胎儿的储备能力。产时持续胎心监护的指征•产前：•多胎妊娠•胎儿生长受限•早产•臀位•ＲＨ阴性•因素羊水过少•脐动脉多普勒阳性产时持续胎心监护的指征•产时：•羊水污染•胎心间断听诊可疑•胎心监护入院异常•过期妊娠产时持续胎心监护的指征•引产或催产•产程延长•阻滞麻醉•宫缩异常•剖宫产史产时胎心监护标准化解读产时胎心监护标准化解读•产前危险因素•产时危险因素•胎儿储备能力•产程进展C=contration宫缩•宫缩的类型和强度：•合适的强度•宫缩频率在超过30min的监护过程中，平均10min内的子宫收缩次数，≤5次/10min为正常、＞5次/10min为宫缩过频。•术语：宫缩过强，宫缩过度刺激的慨念已废除。Baseline基线•FHR基线：10min内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平，至少存在2min可辨认的基线段。•任何１０分钟区域内少于２分钟的基线称为不确定，这种病例需参考前１０分钟的监护来确定。•FHR基线110～160次/min为正常、＞160次/min为胎心过速、＜110次/min为胎心过缓。baseline基线•正常胎心率１１０－１６０ｂｐｍ基线变异•FHR基线变异：FHR基线存在振幅及频率波动。•消失型为缺乏变异•小变异为变异幅度为5次/min，•中等变异(正常)：6～25次/min，•显著变异为变异幅度＞25次/min。•不再描述为短变异和长变异。变异消失中度变异显著变异变异降低的原因•缺氧／酸中毒•先天异常（中枢神经系统）•胎儿睡眠周期,通常不超过２０－４０分钟•早产•药物（中枢神经系统抑制剂、抗胆碱药物／抗副交感神经药物、皮质激素）加速•FHR加速：FHR突然显著增加(开始至波峰的时间＜30s)。•妊娠＞32孕周:加速＞15次/min，15s＜持续时间≤2min;•妊娠＜32孕周:加速＞10次/min，10s≤持续时间＜2min；•加速持续2～10min为延长加速，•加速＞10min考虑为FHR基线变化。加速减速•分类•－早期减速•－可变减速•－晚期减速•－延长减速•定义是根据胎心减速发生的时间与宫缩的关系•反复的：20分钟内减速发生≥５０％的宫缩次数•间歇的：20分钟内减速发生５０％的宫缩次数早期减速•1.指伴随宫缩FHR的对称性、渐进性减慢及恢复。•2.FHR开始减速到谷底的时间＞30s。•3.FHR早期减速的最低点与宫缩峰值同时出现。•早减的生理性：•胎头受压→局部血流改变→迷走神经受刺激早期减速变异减速•指FHR突然显著减慢。•１.FHR突然减慢是指从开始到FHR最低点的时间＜30s，•２.FHR减速程度应≥15次/min，15s≤持续时间≤2min，•３.变异减速与宫缩无固定关系。•变异减速生理性：脐带受压→外周血管阻力增加→胎儿突然高血压→副交感神经兴奋→胎儿动脉起搏减慢晚期减速•１.指随着宫缩FHR的对称性、渐进性减慢及恢复。•２.开始减速至将至谷底的时间≧30秒的发生延后于宫缩，•３.减速的开始、谷底及恢复延后于宫缩的开始、峰值及结束。•晚期减速的生理性：胎盘宫内不足→胎儿缺氧→心肌氧供不足•如缺氧无法纠正可导致胎儿酸中毒晚期减速延长减速•延长减速:指FHR显著减慢。•延长减速程度应≥15次/min，•2min≤持续时间10min，•减速≥10min则考虑FHR基线变化延长减速到心动过缓•心率下降至１１０次／ｍｉｎ以下，持续１０分钟导致胎心率突然下降的原因•羊膜腔穿刺术•脐带脱垂•阴道检查•胎儿头皮取样•子宫高张•产妇低血压或体位改变O=overallassessment总体评估•ＡＣＯＧ指南将ＣＴＧ分为三类评分系统：•Ｉ类：正常图形•常规监护，预测胎儿处于正常酸碱状态•ＩＩ类：不确定图形（除Ｉ、ＩＩＩ型）•不能预测胎儿宫内ＰＨ状态的异常•需要继续监护，并重新评估，考虑综合的临床状况处理•ＩＩＩ类：异常图形•预测胎儿酸碱状态异常•迅速评估，并考虑立即分娩产时胎监的三级评价系统产时胎监的三级评价系统产时胎监的三级评价系统胎心监护的处理建议案例一•Ｇ１Ｐ０宫内妊娠３８＋３周自然临产，宫内开大３ｃｍ，胎膜自破羊水清。案例一•Ｇ１Ｐ０宫内妊娠３８＋３周自然临产，宫内开大３ｃｍ，胎膜自破羊水清。•ＤＲ：低风险Ｃ：宫缩１０分钟４次•ＢＲＡ：基线１４０次／分Ｖ：中等变异•Ａ：有•Ｄ：无Ｏ：Ｉ类图形•处理：定期监护案例一•同一病例，Ｇ１Ｐ０宫内妊娠３８＋３周自然临产，胎膜自破羊水清，４小时后。案例一•同一病例，Ｇ１Ｐ０宫内妊娠３８＋３周自然临产，羊水清，４小时后。•ＤＲ：低风险Ｃ：宫缩１０分钟４次•ＢＲＡ：基线１８０次／分Ｖ：中等变异•Ａ：无•Ｄ：有变异减速Ｏ：ＩＩ类图形•处理：复查宫颈，已开全•间断的变异减速大部分不需要干预并有正常的围产儿结局。•反复的可变减速当伴有中度变异或自发或引发的加速，提示胎儿尚无酸中毒。可解除脐带压力，吸氧或改变体位。•ＩＩ类图形对轻度变异或加速缺失者，进行宫内复苏无效或进展ＩＩＩ类，考虑终妊。案例二案例二案例三案例三案例四案例四案例五•与例４为同一个病人，初产妇，足月临产，胎膜早破，羊水清亮。现为３小时后，宫口开大８ｃｍ，ＬＯＰ位。案例五案例六案例六谢谢！