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吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故案例分析北京达飞安评管理顾问有限公司安评四部2013.82013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。据公开报道，这应该是继2000年河南洛阳东都商厦大火后，中国大陆死亡人数最多的火灾。宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，成立于2008年5月9日，2009年9月建成投产，法定代表人贾玉山。该公司资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。主厂房功能分区。主厂房内共有南、中、北三条贯穿东西的主通道，将主厂房划分为四个区域，由北向南依次为冷库、速冻车间、主车间（东侧为一车间、西侧为二车间、中部为预冷池）和附属区（更衣室、卫生间、办公室、配电室、机修车间和化验室等）2.危险、有害因素产生的原因制冷系统基本情况:企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的制冷机房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送和氨气回收管线。制冷设备包括10台螺杆式制冷压缩机组、3台15.4立方米的高压贮氨器、10台7立方米的卧式低压循环桶（自北向南分别为1-10号）等。冷却设备包括冷库、速冻库、预冷池的蒸发排管，螺旋速冻机，风机库和鲜品库的冷风机等。螺旋速冻机和冷风机均有大量铝制部件。10台卧式低压循环桶通过液氨输送和氨气回收管线，分别向冷库、速冻库、预冷池、螺旋速冻机、风机库和鲜品库供冷，形成相对独立的6个冷却系统。先后购买液氨45吨。事故发生后，共从氨制冷系统中导出液氨30吨,据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为15吨。•事故发生经过6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响,该企业通常于早6时上班）,当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。亲历者述说（1）王艳芳常被噩梦惊醒。她说，梦里不断重现6月3日早上那一幕。车间漆黑一片，周围浓烟滚滚，看不到人和路。人们哀号着四处奔走，遍地是翻倒的铁盘子和架子车。睁不开眼还要使劲睁。凭记忆摸索去最近的通道。距离最近的是南门，但要顶着火跑。西边通道大门紧闭。人们在黑暗中乱转，窒息。王艳芳是幸运的，她在班长于艳伟带领下，借着手机亮光，找到路逃了出来。亲历者述说（2）一车间班长张树波6月7日说，一车间共115人，当天当班113人。事发时，她在北侧走廊，听到有女工喊着火了，就往车间跑，碰到厂长蒋铁由从东侧门跑进来。她喊“厂长着火了”。厂长喊，着火了还不赶紧开水管。张树波回到车间，端着水盆过来，听到“嗵”的一声，黑烟冲到车间。厂长说，你赶紧带着工人跑吧。张树波喊了两句，烟把她笼罩了，再喊不出声。烟比她跑得还快。张树波和工人们选择往北侧的东门跑，跑到门口，感觉像被吸铁石吸住，迈不出脚步，她们只好趴下，爬了出来。这个过程不到5分钟。张树波出来后看到黑烟把门口堵住，从外面看不到里面。里面的人也看不到外面。亲历者述说（3）现场工人讲述，事故发生时，车间仅有一个侧门打开，而其他出入口均被反锁。据悉，事发工厂平时为方便管理，上班时间会将大部分车间门关闭，以防止随意走动扰乱工作秩序。生还者封岩说，她来到宝源丰禽业有限公司一个多月了，负责禽类产品的分割、包装。“平时大家就走更衣室一个通道。见过消防通道，但是从来没走过。”同时，由于发生爆炸，火势蔓延迅速。有工人表示：“大火仅用了3分钟便烧遍了整个车间。”•灭火救援及现场处置情况6时30分57秒,德惠市公安消防大队接到110指挥中心报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。吉林省及长春市人民政府接到报告后，迅速启动了应急预案，省、市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、消防、武警、医疗、供水、供电等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置，先后调集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、医护人员150余名，出动消防车113辆、医疗救护车54辆，共同参与事故抢险救援和应急处置。在施救过程中，共组织开展了10次现场搜救，抢救被困人员25人，疏散现场及周边群众近3000人，火灾于当日11时被扑灭。救援抢救•由于制冷车间内的高压贮氨器和卧式低压循环桶中储存有大量液氨，消防部队按照“确保液氨储罐不发生爆炸，坚决防止次生灾害事故发生”的原则，采取喷雾稀释泄漏氨气、水枪冷却贮氨器、破拆主厂房排烟排氨气等技战术措施，并组成攻坚组在宝源丰公司技术人员的配合下成功关闭了相关阀门。••事故中，制冷机房内的1号卧式低压循环桶内液氨泄漏，其余3台高压贮氨器、9台卧式低压循环桶及液氨输送和氨气回收管线内尚存储液氨30吨。在国家安全生产应急救援指挥中心有关负责同志及专家的指导下，历经8天昼夜处置，30吨液氨全部导出并运送至安全地点。6月5日，有关部门对宝源丰厂区内剩余的液氨进行处置。当地政府已对残留现场已解冻、腐烂的2600余吨禽类产品进行了无害化处理，并对事故现场反复消毒杀菌，避免了疫情发生及对土壤、水源造成二次污染。国务院有关人员赶赴现场中国政府网6月3日晚消息，针对吉林禽业公司特大火灾，正在国外访问的中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平作出重要指示，要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，最大限度减少人员伤亡，认真做好遇难者的善后工作。要查明事故原因，依法追究责任；深刻总结教训，采取有效措施，坚决防止重特大事故发生。中共中央政治局常委、国务院总理李克强作出批示，要求把救人作为最重要任务，调集消防、医疗等专业应急力量实施有效救援。依法依规严肃查处相关责任人，采取进一步措施有效制止此类事故发生。国务委员、国务院安委会副主任郭声琨代表党中央、国务院，率国务院有关部门负责人紧急赶赴事故现场指导救援工作。6月4日，李克强总理通过视频系统对做好抢险救援、事故查处和善后处理工作提出了明确要求。期间，张高丽、马凯、孟建柱、杨晶、王勇等领导同志也通过各种方式，了解现场情况，指导应急救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。根据中央领导同志的重要批示指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，经国务院批准，6月5日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、国家质检总局、全国总工会和吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内消防、制冷、爆炸、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。李克强召开关于吉林德惠特别重大火灾事故视频会议国务院关于吉林德惠市2013年“6·3火灾”事故调查组2013年6月6日上午召开第一次全体会议，调查组确定这是一起严重的责任事故国务院吉林“6·3”特大火灾事故调查组组长、国家安监总局局长杨栋梁6月6日表示，这是一起严重的责任事故，企业主体责任不可逃脱，政府管理监督的责任不可推卸。事故调查组组长副组长、吉林省省长巴音朝鲁代表吉林省委、省政府，向120名遇难者再次表示沉重哀悼。他说，该事故后果极其严重，影响极其恶劣，造成了重大人员伤亡，作为省长，我深感愧疚和自责。长春市市长姜治莹进行了情况汇报，并做出检查，他表示不会文过饰非、回避问题，要处理好善后，积极配合好调查组工作。省长道歉，市长检讨经调查，事故发生的直接原因是：宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。•国务院事故调查组成立以来，聘请了消防、制冷系统、冷库设计、化工、爆炸、材料、火灾、压力容器、建筑和电气等20余名国内权威专家组成专家组，深入开展了现场勘查、检验检测、调查取证、综合分析和专家论证等一系列工作。•同时，事故调查组委托公安部天津物证鉴定中心对起火建筑使用的保温材料进行了检验鉴定；委托公安部沈阳物证鉴定中心对电气线路和熔珠进行了检验鉴定；委托公安部物证鉴定中心对遇难者遗体进行了检验；委托中国特种设备检测研究院对液氨管线破口、阀门和氨循环泵进行检验鉴定。•所谓“物理爆炸”，即管内温度升高后，液氨汽化膨胀形成高压，导致相关设备与管道发生的爆炸。•所谓“熔珠”，即电气线路短路后瞬间产生大电流，导致金属被烧熔经冷却后形成的游离的金属圆珠，是认定电气火灾的有力物证。造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。间接原因是：1.宝源丰公司安全生产主体责任不落实;2.地方消防部门安全监督管理不力;3.建设部门在工程项目建设中监管缺失;4.安全监管部门综合监管不到位;5.地方政府安全生产监管职责落实不力。1.宝源丰公司安全生产主体责任不落实（1）企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。（2）企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的目的，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。（3）企业从未组织开展过安全宣传教育，从未对员工进行安全知识培训，企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力；虽然制定了事故应急预案，但从未组织开展过应急演练；违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。（4）企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制，虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实；总经理、厂长、车间班组长不知道有规章制度，更谈不上执行；管理人员招聘后仅在会议上宣布，没有文件任命，日常管理属于随机安排；投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。（5）未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道