宝源丰事故调查报告

长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告·目录一.事故概况..................................................................................................................11.1事故简介..........................................................................................................1二.事故发生经过..........................................................................................................22.1宝源丰禽业公司简介......................................................................................22.2事故的经过......................................................................................................2三.事故原因分析........................................................................................................33.1现场勘查.........................................................................................................33.2起火点的确定..................................................................................................33.3起火时间的确定..............................................................................................43.4起火及爆炸确定和分析.................................................................................43.4.1直接原因...............................................................................................43.4.2间接原因...............................................................................................53.4.3建设部门在工程项目建设中监管严重缺失.......................................63.4.4安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位...........................7四.结论........................................................................................................................84.1原因..................................................................................................................84.2措施..................................................................................................................84.3损失估算..........................................................................................................9参考文献......................................................................................................................10附件..............................................................................................................................11附件一相关照片.................................................................................................11附件二问询记录.................................................................................................14附件3起火点的确定..........................................................................................17附件4公安部门文件..........................................................................................17附件5气象局气象证明......................................................................................18长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告第1页长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告一.事故概况1.1事故简介2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告第2页二.事故发生经过2.1宝源丰禽业公司简介宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，成立于2008年5月9日，法定代表人贾玉山。该公司资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。该企业于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委员会办公室核发的《畜禽屠宰加工许可证》。2012年9月18日取得德惠市畜牧业管理局核发的《动物防疫条件合格证》。2.2事故的经过6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。德惠市消防大队第一时间调集力量赶赴处置氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域向下蔓延到整个附属区发现火情人员进初期扑救，火未控制主厂房南侧中间上层窗户冒出黑烟女更衣室及附近区域上部有烟、火长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告第3页图2.2“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告事故模型三.事故原因分析3.1现场勘查事故发生以后，我们立刻组成勘查小组前往现场进行详细的勘查工作。首先我们应该寻找起火点。根据现场正人问话得知，首先看见火和烟的地方是更衣室及其附近区域（详见附录一），我们对更衣室和其附近进行了仔细查勘认定：事故发生的直接原因是：宝源丰公司主厂房部分电气线路短路，引燃周围可燃物，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸。管理上的原因是：宝源丰公司安全生产主体责任不落实，地方消防部门安全监督管理不力，建设部门在工程项目建设监管缺失，安全监管部门综合监管不到位，地方政府安全生产监管职责落实不力。3.2起火点的确定通过对在场工作人员的询问，许多工作人人员都统一说是最先起火的地方是更衣室和配电室。通过我们的仔细调查确定宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。图3.1主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告第4页图3.2火势蔓延简略结构3.3起火时间的确定由于整个火灾都有人员在场，火灾时间可以直接确定为2013年6月3日清晨，吉林宝源丰禽业公司发生火灾，到上午10时火势基本被控制住，但现场仍有大量浓烟冒出。3.4起火及爆炸确定和分析3.4.1直接原因宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员管道区域女更衣室和配电室氨设备长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告第5页工缺乏逃生自救互救知识和能力。3.4.2间接原因1宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。（1）企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。（