二类疫苗接种知情同意书手册版(20110324修订)

脊髓灰质炎灭活疫苗（第1针）接种知情同意书(受种者留存)脊髓灰质炎（简称脊灰），是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播。临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处理。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。–––––––––––––––-–––––––––––––––––––––脊髓灰质炎灭活疫苗（第1针）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：2脊髓灰质炎灭活疫苗（第2针）接种知情同意书(受种者留存)脊髓灰质炎（简称脊灰），是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播。临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处理。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。–––––––––––––––-–––––––––––––––––––––脊髓灰质炎灭活疫苗（第2针）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：3脊髓灰质炎灭活疫苗（第3针）接种知情同意书(受种者留存)脊髓灰质炎（简称脊灰），是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播。临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处理。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。–––––––––––––––-–––––––––––––––––––––脊髓灰质炎灭活疫苗（第3针）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：4脊髓灰质炎灭活疫苗（第4针）接种知情同意书(受种者留存)脊髓灰质炎（简称脊灰），是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播。临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处理。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。–––––––––––––––-–––––––––––––––––––––脊髓灰质炎灭活疫苗（第4针）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：5Hib疫苗（第1针）接种知情同意书(受种者留存)b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以下的儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。接种Hib疫苗是预防b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病的有效手段。【接种对象】2月龄~5周岁儿童。【接种程序】2～6月龄儿童：1～2月注射一次，共3次,18月龄时加强免疫一次。6～12月龄儿童：1～2月注射一次，共2次,18月龄时加强免疫一次。1～5岁儿童：注射一次。【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，该反应可自行缓解；全身症状表现轻微且自行缓解，这些症状包括发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者及既往接种b型流感嗜血杆菌后有过敏者、有癫痫及惊厥史者、患有脑部疾患者、患肾脏病及心脏病者、对破伤风类毒素过敏者均不能接种b型流感嗜血杆菌疫苗。同其它疫苗一样，患急性严重发热性疾病者应推迟接种b型流感嗜血杆菌疫苗。【注意事项】对由其他型的流感嗜血杆菌引起的疾病或其他病因引起的脑膜炎无效。–––––––––––––––-–––––––––––––––––––––Hib疫苗（第1针）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：6Hib疫苗（第2针）接种知情同意书(受种者留存)b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以下的儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。接种Hib疫苗是预防b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病的有效手段。【接种对象】2月龄~5周岁儿童。【接种程序】2～6月龄儿童：1～2月注射一次，共3次,18月龄时加强免疫一次。6～12月龄儿童：1～2月注射一次，共2次,18月龄时加强免疫一次。1～5岁儿童：注射一次。【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，该反应可自行缓解；全身症状表现轻微且自行缓解，这些症状包括发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者及既往接种b型流感嗜血杆菌后有过敏者、有癫痫及惊厥史者、患有脑部疾患者、患肾脏病及心脏病者、对破伤风类毒素过敏者均不能接种b型流感嗜血杆菌疫苗。同其它疫苗一样，患急性严重发热性疾病者应推迟接种b型流感嗜血杆菌疫苗。【注意事项】对由其他型的流感嗜血杆菌引起的疾病或其他病因引起的脑膜炎无效。–––––––––––––––-–––––––––––––––––––––Hib疫苗（第2针）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：7Hib疫苗（第3针）接种知情同意书(受种者留存)b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以下的儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。接种Hib疫苗是预防b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病的有效手段。【接种对象】2月龄~5周岁儿童。【接种程序】2～6月龄儿童：1～2月注射一次，共3次,18月龄时加强免疫一次。6～12月龄儿童：1～2月注射一次，共2次,18月龄时加强免疫一次。1～5岁儿童：注射一次。【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，该反应可自行缓解；全身症状表现轻微且自行缓解，这些症状包括发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者及既往接种b型流感嗜血杆菌后有过敏者、有癫痫及惊厥史者、患有脑部疾患者、患肾脏病及心脏病者、对破伤风类毒素过敏者均不能接种b型流感嗜血杆菌疫苗。同其它疫苗一样，患急性严重发热性疾病者应推迟接种b型流感嗜血杆菌疫苗。【注意事项】对由其他型的流感嗜血杆菌引起的疾病或其他病因引起的脑膜炎无效。–––––––––––––––-–––––––––––––––––––––Hib疫苗（第3针）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：8Hib疫苗（第4针）接种知情同意书(受种者留存)b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以下的儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。接种Hib疫苗是预防b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病的有效手段。【接种对象】2月龄~5周岁儿童。【接种程序】2～6月龄儿童：1～2月注射一次，共3次,18月龄时加强免疫一次。6～12月龄儿童：1～2月注射一次，共2次,18月龄时加强免疫一次。1～5岁儿童：注射一次。【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，该反应可自行缓解；全身症状表现轻微且自行缓解，这些症状包括发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者及既往接种b型流感嗜血杆菌后有过敏者、有癫痫及惊厥史者、患有脑部疾患者、患肾脏病及心脏病者、对破伤风类毒素过敏者均不能接种b型流感嗜血杆菌疫苗。同其它疫苗一样，患急性严重发热性