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第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评价要点备注5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。（∨）2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。（∨）【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。（∨）【A】符合“B”，并护理管理体系有效运行。（）基本能运行5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。（∨）2、相关人员知晓规划、计划的主要内容。（）2点知晓度基本达到【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。（∨）【A】符合“B”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。（）未达到5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。（∨）【B】符合“C”，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。（∨）【A】符合“B”，并1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。（∨）2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系（）开放床位未到达300张5.1.2.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【C】1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。（∨）2.依法执行护理人员准入管理。（∨）【B】符合“C”，并职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查（）未达到【A】符合“B”，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。（）未达到5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。（∨）2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。（）3.有统一管理的护理人员分级管理档案。（∨）2点知晓度基本达到【B】符合“C”，并1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。（∨）2.科室能定期自查、分析、整改。（∨）3.职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。（）责任制整体护理落实不到位【A】符合“B”，并1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效（）2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。（）未达到5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【C】1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。（∨）2.相关人员知晓上述内容并履行职责。（∨）2点知晓度基本达到【B】符合“C”，并1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。（∨）2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。（∨）【A】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。（∨）5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【C】1.有护理常规和操作规范并及时修订。（∨）2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。（∨）3.相关护理人员掌握上述内容并执行。（）3点知晓度基本达到【B】符合“C”，并1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。（∨）2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（∨）【A】符合“B”，并1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位.（）2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。（）落实不到位5.1.4.3护理单元有专科护【C】1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。（∨）理常规，具有专业性、适用性。2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。（∨）3.有专科护理质控措施。（見第七章第三节）（∨）2点知晓度基本达到【B】符合“C”，并1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。（）2.相关人员均知晓，执行到位。（）执行不到位【A】符合“B”，并1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。（∨）2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。（∨）5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【C】1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序（∨）2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。（∨）【B】符合“C”，并1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。（∨）2.护理人员知晓修订后的相关制度。（∨）2点知晓度基本达到【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。（）未达到5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【C】1.有护理管理制度培训计划并落实。（∨）2.护理人员掌握相关护理管理制度。（）2点知晓度基本达到【达到“B”级】符合“C”，并护理部对培训落实情况有检查和督促。（∨）【A】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。（∨）基本达到二、护理人力资源管理评审标准评价要点备注5.2.1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。【C】1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。（∨）2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。（∨）2点知晓度基本达到【B】符合“C”，并1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。（∨）2.职能（医务处、护理部等）部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。（）无绩效考核【A】符合“B”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。（∨）基本达到5.2.1.2.对各级护理人员资质进行严格审核。（详见标准条款：6.4.1.4）【C】1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。（∨）2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。（∨）2点知晓度基本达到【B】符合“C”，并1.相关人员符合相关执业资质的要求。（∨）2职能（医务处、护理部等）部门监管并执行。（∨）【A】符合“B”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。（∨）5.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护理人员）（详见标准条款：6.4.2.1）【C】1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。（∨）2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。（∨）3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。（∨）3点知晓度基本达到【B】符合“C”，并1.有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理的用人机制（∨）2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。（∨）【A】符合“B”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。（∨）5.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。【C】1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。（∨）2.护理人员每年离职率≤10%。（）护理人员离职率＞10%达不到标准【B】符合“C”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。（∨）【A】符合“B”，并1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。（∨）2.护理人员每年离职率≤5%。（）护理人员离职率＞10%达不到标准5.2.1.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防【C】1.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。（∨）2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。（∨）3.护理人员均知晓。（）3点知晓度基本达到护与医疗保健服务。【B】符合“C”，并对护理人员的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。（）落实欠完善【A】符合“B”，并对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。（∨）基本达到5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5.2.2.1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。【C】1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护理人员。（∨）2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配（∨）3.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。（）4.每位护理人员平均负责病人数≤10人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。（）3点基本符合4点不能达到【B】符合“C”，并1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士（）2.每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。（）不能达到【A】符合“B”，并1.每位护理人员平均负责病人数≤6人（）2.能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。（）1点不能达到2点基本达到5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。（详见标准条款：6.4.1.5）【C】1.护理人力资源调配方案/或编制中有机动人员的规定，有执行方案。（∨）2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。（）编制中无机动人员【B】符合“C”，并1.有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。（∨）2.对储备人员有培训、考核。（∨）【A】符合“B”，并1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。（）通过改进可达到2.机动护理人员占护理人员总数16.6%（∨）5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【C】1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准1)临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%（）2)全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:1（）3)ICU床护比达到2.5-3:1（）4)手术室护士与手术床之比≥3:1（）5)母婴同室、新生儿护士与床位数之比≥1:0.6（）6)NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5-1.8：1.（）2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。（）3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。（）不能达到【B】符合“C”，并1.当年度床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0.5。（）2.当年度床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0.6。（）3.基于护理工作量配置护理人员。（）不能达到【A】符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。（）不能达到5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。【C】1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。（）2.有保障实施