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2肺血栓栓塞症临床路径（2009年版）一、肺血栓栓塞症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》（中华医学会呼吸病学分会，2001年）1.临床表现可有呼吸困难、胸痛和咯血等。2.可有肺血栓栓塞症的危险因素如深静脉血栓等。3.下列检查一项或以上阳性，可以确诊：（1）CT肺动脉造影（CTPA）：表现为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损；（2）磁共振肺动脉造影（MRPA）：发现肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损；（3）核素肺通气灌注扫描：呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配，即至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；（4）选择性肺动脉造影：发现PE的直接征象，如肺血3管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；（5）超声心动图：发现肺动脉近端的血栓。4.需排除以下疾病：如原发性肺动脉肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空气栓塞，感染性血栓等。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》（中华医学会呼吸病学分会，2001年）1.一般处理，血流动力学及呼吸支持。2.抗凝、溶栓治疗。3.其他治疗措施：外科取栓、经静脉导管碎栓和抽吸血栓、置入腔静脉滤器等。（四）标准住院日：（高危）10-14天，（中、低危）7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I26.001/I26.901肺血栓栓塞症疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.有明显影响肺血栓栓塞症常规治疗的情况，不进入肺血栓栓塞症临床路径。（六）入院后第1-3天。1.必需的检查项目：4（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）肌钙蛋白T或I；（4）胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声。2.下列相关检查之一可确诊：CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、选择性肺动脉造影。3.根据患者病情，有条件可选择：BNP、免疫指标（包括心磷脂抗体）、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III等。（七）选择用药。1.溶栓治疗：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。2.抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林等。（八）出院标准。1.生命体征平稳。2.调节国际标准化比值达标（2.0-3.0）。3.没有需要继续住院处理的并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗过程中出现并发症。2.伴有其他疾病，需要相关诊断治疗。5二、肺血栓栓塞症（中低危）临床路径表单适用对象：第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-10天时间住院第1天住院期间（第2-6天）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估，病情严重度分级□上级医师查房□明确诊断，决定诊治方案□开化验单，完成病历书写□上级医师查房□评估辅助检查的结果□病情评估，根据患者病情调整治疗方案□观察药物不良反应□确认有无并发症□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱□呼吸内科护理常规□一～二级护理（根据病情）□卧床休息□吸氧（必要时）□心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时）□抗凝治疗临时医嘱□血常规、尿常规、大便常规□电解质、肝肾功能、血糖、凝血功能、血型、血气分析、D-二聚体、感染性疾病筛查、肌钙蛋白T或I□胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声□CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影或选择性肺动脉造影□有条件行：BNP、免疫指标、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、抗心磷脂抗体等长期医嘱□呼吸内科护理常规□一～二级护理（根据病情）□卧床休息□吸氧（必要时）□心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时）□抗凝治疗临时医嘱□复查血常规、凝血功能、D-二聚体、心电图□异常指标复查□必要时复查BNP、肌钙蛋白T或I、血气分析主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估，护理计划□观察患者情况、监测生命体征□观察各种药物疗效和副作用□静脉取血，用药指导□协助患者完成实验室检查及辅助检查□定时监测生命体征□观察患者一般情况及病情变化□观察疗效和药物反应□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名6时间出院前1-3天住院第7-10天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，治疗效果评估□进行病情评估，确定华法林是否达到治疗水平，确定是否符合出院标准、是否出院□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房纪录□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□二～三级护理（根据病情）□卧床休息□吸氧（必要时）□心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时）□抗凝治疗临时医嘱：□根据需要，复查有关检查出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□告知复诊计划，就医指征□帮助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名7三、肺血栓栓塞症（高危）临床路径表单适用对象：第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901伴有R57.9或I95）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估，病情严重度分级□上级医师查房□明确诊断，决定诊治方案□开化验单，完成病历书写□签署相关通知书、同意书等□上级医师查房□评估辅助检查的结果□病情评估，根据患者病情调整治疗方案□观察药物不良反应、确认有无并发症□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱□呼吸内科护理常规（根据病情）□特级护理□告病危（重）□卧床休息□吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测□抗凝治疗临时医嘱□血、尿、便常规□电解质、肝肾功能、血糖、凝血功能、血型、血气分析、D-dimer、感染性疾病筛查、BNP、肌钙蛋白T或I□胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声□CT肺动脉造影或核素肺通气灌注扫描或磁共振肺动脉造影或选择性肺动脉造影□有条件行：免疫指标、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、抗心磷脂抗体等□溶栓治疗、导管取栓碎栓治疗、血栓摘除术□血管活性药物(必要时)长期医嘱□特级护理□卧床休息□吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测□抗凝治疗临时医嘱□复查血常规、凝血功能、D-二聚体、心电图□异常指标复查□必要时复查BNP、肌钙蛋白T或I、血气分析主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估，护理计划□随时观察患者情况、监测生命体征□观察各种药物疗效和副作用□静脉取血，用药指导□协助患者完成实验室检查及辅助检查□定时监测生命体征□观察患者一般情况及病情变化□观察疗效和药物反应□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名8时间出院前1-3天住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，治疗效果评估□进行病情评估，确定华法林是否达到治疗水平，确定是否符合出院标准、是否出院□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房纪录□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□一～三级护理□卧床休息□吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时）□抗凝治疗□根据病情调整临时医嘱：□根据需要，复查有关检查出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□告知复诊计划，就医指征□帮助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名注：高、中、低危患者的诊断标准肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标临床表现(休克或低血压)右心室功能不全心肌损伤高危＞15％＋＋＋非高危中危3-15%—＋＋＋——＋低危＜1％——－9社区获得性肺炎临床路径（2009年版）一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.白细胞数量10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民10卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。2.经验性抗菌治疗。3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-3天。1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。（七）治疗方案与药物选择。111.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。2.药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。3.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。（八）出院标准。1.症状好转，体温正常超过72小时。2.影像学提示肺部病灶明显吸收。（九）变异及原因分析。1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。12二、社区获得性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□上级医师查房□评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗□开化验单，完成病历书写□上级医师查房□核查辅助检查的结果是否有异常□病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一～三级护理（根据病情）□吸氧（必要时）□抗菌药物□祛痰剂临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查□病原学检查及药敏□胸正侧位片、心电图□血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时）□对症处理长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一～三级护理（根据病情）□吸氧（必要时）□