产后出血的诊治流程

表1产后出血产前高危因素的评估决策与实施：1、转院。2、临产前备血。3、产程中建立静脉通道。产前评估病因产后出血危险因素子宫收缩乏力（tone）子宫过度伸展羊水过多多胎巨大儿子宫收缩乏力多产次贫血前次子宫手术史妊娠并发症：子痫前期羊膜内感染发热子宫功能异常或解剖畸形子宫平滑肌瘤前置胎盘胎盘早剥（子宫胎盘卒中）子宫畸形胎盘因素（tissue）子宫内膜损伤多次刮宫史前次子宫手术史（剖宫产、肌瘤剔除）多产次超声示胎盘异常软产道损伤（trauma）子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻多产次子宫底部胎盘子宫过度伸展巨大胎儿凝血功能障碍（thrombin）病史凝血功能障碍的血液病肝脏疾病妊娠期高血压疾病胎盘早剥妊娠特有疾病--特发性血小板减少性紫癜--子痫前期性血小板减少症--DIC---子痫前期---死胎---严重感染---胎盘早剥瘀斑血压升高胎儿死亡发热产前出血突发性休克肝炎、肝功能异常治疗性抗凝治疗孕期应用抗凝剂4、产后积极预防产后出血。表2产后出血高危因素的评估、决策、实施决策与实施产程中出现有可能导致产后出血的表现时：1、建立两条静脉通道（一条应用缩宫素加强宫缩，一条维持血容量）。2、积极处理第三产程：（1）胎儿前肩娩出时预防性的注射缩宫素；（2）及时钳夹剪断脐带（胎儿娩出后2分钟左右）；（3）适当有控制的牵引脐带，一手牵引脐带，另一只手在耻骨联合上方上推宫体，协助娩出胎盘（此种娩胎盘方法可以预防子宫内翻）。3、积极预防产后出血。产时评估病因危险因素决策及实施子宫收缩乏力（tone）子宫收缩乏力1.急产2.胎儿偏大3.产程异常针对1、2：开放静脉通道；积极预防产后出血。针对3：及时转院；或积极处理，积极预防产后出血。羊膜内感染产时发热开放静脉通道；应用抗生素；预防感染和产后出血。胎盘因素（tissue）胎盘滞留或胎盘残留分娩时部分胎盘残留前次子宫手术史（剖宫产、肌瘤剔除）超声下胎盘残留开放静脉；积极正确处理第三产程；积极预防产后出血。软产道损伤（trauma）宫颈、阴道或会阴撕裂胎儿偏大急产或产程过快（引产史）手术助产建立静脉通道；做好会阴保护；必要时行会阴侧切。子宫内翻多产次子宫底部胎盘产后胎盘滞留过早牵拉脐带正确积极处理第三产程；积极预防产后出血。子宫破裂子宫手术史产程中异常或阴道助产加强产程监护；及时发现先兆子宫破裂体征：下段压痛、产程梗阻、血尿凝血功能障碍（thrombin）羊水栓塞经产妇本次有引产史产程较快剖宫产分娩加强产程监护；防止宫缩过强；防止宫缩时破膜；严密监测生命体征。4、做好生命体征的监测。（一）阴道分娩产后出血处理流程图产后出血原因（4T）ToneTissueTraumaThrombin宫缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍贯彻始终！仍出血检查胎盘人工娩出胎盘不完整胎盘植入完整人工搔扒或钳夹、刮宫开放静脉静点缩宫素填入宫纱转院或子宫切除或化疗保守治疗检查软产道因素软产道完整软产道损伤缝合有血凝块，子宫收缩乏力无血凝块，凝血功能障碍按摩，血容量支持、吸氧缩宫素（10分钟评估）iv前列腺素制剂（10-15’可重复用）出血达500ml-1000ml宫腔填塞（水囊、纱布）转院出血达2000ml-3000ml子宫切除或子宫动脉栓塞补充凝血因子纤维蛋白原凝血酶原复合物血小板新鲜冰冻血浆止血药氨基已酸氨甲环酸（妥塞敏）氨甲苯酸（止血芳酸、对羧基苄胺）酚磺乙胺（止血敏）维生素K1仍出血胎盘娩出胎儿娩出后活动出血100ml胎盘娩出后活动出血200ml无血凝块，凝血功能障碍（二）阴道分娩后根据生命体征和休克指数评估的处理流程图胎盘娩出后15’30’60’90’120’监测生命体征：血压、脉搏、出血量、子宫高度、膀胱充盈子宫破裂B超检查腹部体征按羊水栓塞抢救阴道检查清创缝合腹软腹部压痛+反跳痛+移动性浊音+或子宫旁可及一个包块导尿不消失（或伴有血尿）子宫旁可见一个低回声包块腹腔游离液阳性子宫下段处可见裂口清除宫腔积血加强宫缩补充血容量剖腹探查子宫切除术或子宫裂口修补术或+输卵管结扎羊水栓塞腹腔内出血子宫破裂？阴道血肿宫腔积血根据休克指数的评估休克与显性出血不符合表3剖宫产术前及术中对产后出血的评估和处理术前评估发生术中出血的危险因素（与阴道分娩相同的风险因素之外还应再考虑）预防及处理措施宫缩乏力继发宫缩乏力选择性手术术前备血；开通两条静脉；子宫切口：两侧预防性向上剪开，防止向下延裂；体部纵切口（前置胎盘）纱布保护好子宫切口缘；胎头娩出后宫壁肌注缩宫素20u；必要时适当应用止血药。胎盘因素前置胎盘（伴子宫瘢痕）胎盘早剥软产道损伤（切口易发生裂伤）前次剖宫产术、第二产程时由阴道产改为剖宫产、试产后、头深定、宫颈水肿、产程延长等凝血障碍有可能术中发生羊水栓塞：羊水过多或羊水III度污染、合并前置胎盘术中评估术中表现处理措施出血量胎儿胎盘娩出后出血500ml根据出血量和出血部位，酌情采取下列措施：检查胎盘，清理宫腔，排除胎盘因素；按摩：子宫体部加压按摩止血；用药：缩宫素、前列腺素制剂；缝扎止血：局部缝合止血，或B-lynch捆绑式缝合（除前置胎盘外）；或子宫动脉上下行支结扎；填纱（前置胎盘应从下往上填塞）；抽血查血常规、凝血象；转院或切子宫（栓塞）；监测生命体征，及时补足血容量；考虑是否输血？出血部位子宫体部胎盘剥离面出血前置胎盘子宫下段剥离面出血无凝血块临床有憋气、胸闷、呛咳等不适症状发生在大量失血后羊水栓塞？同羊水栓塞抢救；消耗性凝血障碍？补充凝血因子。生命体征血压下降，血氧饱和度下降羊水栓塞？同羊水栓塞抢救（三）剖宫产术中出血原因分析和处理流程Tone宫缩乏力贯彻始终！按摩：血容量支持，吸氧用药：缩宫素（10分钟评估）iv前列腺素制剂（10-15’可重复用）出血达800ml缝扎止血子宫动脉上、下行支B-Lynch缝合出血1000ml-1500ml宫腔填纱转院2000ml-3000ml或切子宫或动脉栓塞按摩、用药、缝扎止血、填纱、转院，或切子宫（栓塞）Tissue胎盘因素迅速人工剥离胎盘胎盘剥离面出血（前置-早剥）同阴道处理胎盘植入面积大面积小纱布填塞或子宫切除请上级会诊或填塞缝布转院局部切除缝扎止血或局部注射MTX-1mg/Kg局部缝扎子宫动脉缝扎宫腔填纱B-Lynch缝合子宫切除Trauma软产道损伤切口出血迅速钳夹切口缘检查切口有无延裂迅速缝合子宫切口缝合裂伤有凝血块仍出血Thrombin凝血功能障碍无血凝块监测凝血象补充凝血因子纤维蛋白原凝血酶原复合物血小板，新鲜冰冻血浆止血药氨基已酸氨甲环酸（妥塞敏）氨甲苯酸（止血芳酸、对羧基苄胺）酚磺乙胺（止血敏）维生素K1