产科危重急症的处理

1–产科危重急症的处理重庆医科大学附属第二医院刘建培训资料、整理稿2011年4月25号产科危重急症分类评估【红色预警】：原则上在三级医院诊治，病情危重者转危重孕产妇抢救中心。1、心脏病严重，心功能Ⅲ–Ⅳ级，肺动脉高压，右向左分流型先心，严重心律失常常，风湿热活动期等。2、肝硬化失代偿、3、慢性肾脏疾病、心脏病、增生性视网膜病或玻璃体出血等。4、重度再障病情未缓解、自身免预性贫血合并血小板减少。6、精神病发病期。7、危及生命的恶性肿瘤。8、其他严重内科疾病。【橙色预警】：合并症转至三级综合性医院进行产前监护及随访，直至分娩。1、心脏病较严重，心功能Ⅰ–Ⅱ级，心肌炎后遗症，较严重的心律失常。2、胸廓畸形伴轻度肺功能不全，较严重的心律失常，哮喘伴肺功能不全。3、肾炎伴肾功能不全。4需用胰岛素治疗的糖尿病，未稳定的甲状腺病。5、脐带脱垂分娩过程中发生的严重而紧急的并发症，直接地威胁胎儿生命即使采取了紧急措施也难于挽救严重局面，后果不佳胎婴儿并发症及死亡率高。紧急抢救常需急诊手术产发生率在1/300～1/400（一）脐带脱垂发生的危险因素胎先露部与母体骨盆间有较大空隙，脐带可以由此处滑出头盆不称，胎头浮动早产、FGR、双胎足先露时发生脐带脱垂的可能性最大胎盘附着位置偏低，特别是脐带又附着于胎盘下缘脐带过长，羊水过多，产程中阴道检查，手转胎头，人工破膜（二）脐带脱垂临床表现1、胎膜破裂2、脐带掉出宫颈、阴道或阴道口外3、胎①高凝阶段：低分子分子肝素20mg、潘生丁200-400mg、阿司匹林0.7心变快迅即变慢、不规律而后消失。4、胎心监护可发现胎儿心动过缓，可变减速，晚减速或延长减速等图形5、胎心消失、胎动减少并迅即消失，胎死宫内（三）、脐带脱垂的处理：立即终止妊娠，紧急处理1、立即至产妇头低臀高位，氧气吸入，准备抢救婴儿措施。2、行阴道镜检查，确定宫口大小，上推抬头，手不能抽出。3、插水囊导管，注入500ml盐水24.静脉注射硫酸镁5g+GS20ml，5min注完）5、如宫口开全，分秒必争，尽快助产娩出胎儿后行新生儿复苏6、宫口未开全，立即手术，不撤出手臂7、胎心小于80次/分，或复而出现，有心律不齐，即使剖宫取出胎儿，心脑受损严重，复苏往往难奏效8若胎心已消失，或小于70次/分，表明胎儿已经死亡，可待宫口开全自然分娩7.纠正肾衰：速尿40mg静推；利尿酸50—100mg静推；甘露醇250ml静脉滴注8.选用广谱抗生素：首选头孢类9.产科处理一产程：抑制宫缩，迅速剖宫产终止妊娠二产程：助产，缩短第二产程，禁用宫缩剂产后：检查修补产道，剥离胎盘注意加强宫缩，必要时子宫切除妊娠子宫破裂发达国家子宫破裂最常见的原因为剖宫产术后瘢痕破裂我国最常见的原因是梗阻性难产和宫缩剂应用不当近十多年我国剖宫产率的明显增高，剖宫产后再次妊娠的病例正在增多（一）剖宫产术后瘢痕破裂子宫有瘢痕（有剖宫产史、子宫肌瘤挖除、畸形子宫整形史），可在孕期任何时候突然破裂、可以没有任何前驱症状，也可在出现宫缩时发生破裂（二）子宫无瘢痕（有巨大儿、骨盆狭窄、异常胎位），在临产一段时间后，或有产程停滞后发生破裂，破裂前产妇剧痛难忍、辗转不安，可见病理性缩复环（三）滥用缩宫素、粗暴的阴道检查、粗暴的阴道操作（四）剖宫产术后瘢痕试产的禁忌症为①、前次剖宫产术后不满3年②、前次剖宫产指证存在③、前次剖宫产为子宫体切口或“T”切口④、前次剖宫产时切口撕裂，发生大出血⑤、术后有切口感染或产后晚期出血，下腹疼痛，不明原因的发热瘢痕子宫即将破裂的征象1、产前常规B超检查，子宫下段疤痕厚度≤3．0mm者2、子宫下段瘢痕处针刺样疼痛3、胎动频繁、胎心异常妊娠合并重症胰腺炎的治疗（一）、非手术治疗1、抑制胰腺分泌①禁食及胃肠减压②抗胰酶活性：抑肽酶：第1、2天每天给予8万KIU～12万KIU缓慢静脉推注，以后每132万K1U～4万KIU静脉滴注，③抑制胃酸分泌。H2受体阻滞剂如西咪替丁200mg口服或静脉滴注④生长抑素（奥曲肽）但对胎儿可能有潜在的影响32、止痛、解痉：盐酸哌替啶50¡ª100mg，2～6小时肌内注射1次，如果选用吗啡，应同时加用硫酸阿托品防止Oddis括约肌痉挛。硫酸阿托品、普鲁苯辛解痉3、纠正水、电解质平衡失调：每日补液3000～4OO0ml，其中1／3～1／4宜用胶体液。积极补充液体及电解质(钾、镁、钙离子等)，以恢复有效循环血量4、抗生素：广谱、高效、易通过血胰屏障的抗生素，可选用第3代头孢菌素，并加用甲硝唑，或亚胺培南5、营养支持非手术治疗同时，应早期给予静脉营养支持，满足母体及胎儿营养的需求，保护胎儿。对有高脂血症的患者则需要特殊的代谢支持治疗（二）、手术治疗1、妊娠合并重症胰腺炎的手术治疗指征①胰腺坏死并感染②腹腔内大量渗出液、腹内压明显增高、迅速出现严重并发症③合并胆道梗阻者2、手术时机的选择妊娠中期或产褥期。妊娠中期胎儿器官发育已完善，自发性流产和早产的可能性较小，且子宫也未进入上腹腔，对手术视野影响较小3、手术的方式①对胰腺本身手术：清除坏死组织和局部灌洗引流②与胰腺炎相关的胆道疾病的手术：对胆道疾病患者行胆囊切除术和胆总管探查术。（（三）、妊娠合并胰腺炎时的产科处理①预防早产：应用宫缩抑制剂（利托君、硫酸镁等）②促胎肺成熟及防新生儿颅内出血：地塞米松6mg肌内注射，每日2次，连用2～3天.维生素Kl30～50mg，静脉滴注连用2～3天（四）终止妊娠1、可使急性胰腺炎缓解，如保守治疗病情无好转应及时终止妊娠。不要将终止妊娠列为治疗胰腺炎的手段2、是否终止妊娠主要应根据非产科因素，即妊娠是否为主要诱因，胎儿是否存活等3、妊娠晚期，估计胎儿可以存活，应在做好术前准备后立即终止妊娠。一旦胎儿死亡应及早采取措施，排出死胎4、无明确手术指征，一般不必终止妊娠（五）下列情况应尽快终止妊娠①明显的流产或早产征象②胎儿窘迫或死胎③估计胎儿能存活④一般应选择剖宫产重度子痫前期(一)、重度子痫前期诊断标准①160/110mmHg+任何水平的蛋白尿②140/90mmHg+重度蛋白尿（5g/24h）③终末器官损害血液：PT减少100×109，微血管性溶血肝脏：转氨酶升高，上腹或右上腹疼痛4神经：持续性头痛，视觉障碍胎儿：FGR羊水：过少肺脏：肺水肿伴或不伴充血性心力衰竭肾脏：少尿≤500ml/24h，肌酐＞1.2mg/dl(二)、早发重度子痫前期分娩时机的选择终止妊娠是已知的唯一可以治愈子痫前期的方法保守治疗：力争保证母体安全的情况先尽可能的延长孕龄，以减少因胎儿不成熟而致的围产儿死亡（惊险过程），这个过程中随时可能发生母体严重的并发症Beguml：51例24-34孕周的重度先兆子痫保守治疗结局，认为在严格挑选病例并经严密监测下，重度先兆子痫者可以继续妊娠以增加胎儿成熟度而并不增加母亲的并发症临床医疗检测手段的提高、新生儿加强护理中心的建立和对极低体重儿、超低体重儿救治水平的不断提高，大多数学者认为严格挑选病情稳定的病例，严密监测母儿状况，对于早发重度先兆子痫的保守处理是可行的。期望继续维持妊娠至34孕周1、可以采取保守处理的病例（1）血压可以控制者（2）无论蛋白尿多少但病情属于稳定者（3）虽入院前发生过子痫但得到了有效控制且病情稳定者（4）伴有HELLP但病情稳定，不伴有消化系统症状和右上腹压痛者（5）B超监测显示胎儿继续生长和正相的脐带舒张末期血流波形，胎心监护结果正常者2、不宜保守治疗的病例：（1）入院时已有子痫、肺水肿、胎盘早剥、急性肾衰、DIC、胎儿状况不良，以及妊娠孕周＜23周而不论促胎肺成熟治疗是否完成（2）HELLP综合症进展和严重者、严重胎儿宫内生长发育受限伴或不伴羊水过少、（3）脐动脉舒张期血流反向（4）持续不缓解的头痛、视力障碍、恶心呕吐、上腹部疼痛等、血小板减少以及孕周≥33周，或已经临产、胎膜早破者，可在糖皮质激素促胎肺成熟治疗完成后终止妊娠（5）临床研究显示不论是尿蛋白的增长速率还是尿蛋白的含量都不影响孕妇和围产结局，认为重度子痫前期仅伴24小时尿蛋白＞5克并非是终止妊娠的指针（三）保守治疗的注意事项1、多学科技术力量和NICU是实施保守治疗和保证成效的关键场所2、医患沟通为基础、处理个体化是原则。能否采取保守治疗既取决于胎儿和母体的情况，以及病情严重程度和重症发生的时间，地区医疗水平和母儿救治条件、患者和家属的救治意愿、早产儿近远期并发症和医疗花费以及此次妊娠对以后生育的影响都是需要考虑的3、病情监测是重点监控和防范严重并发症发生是成功保守治疗的关键。期待过程中不是等待并发症的发生，不是等待并发症发生后才施予干预4、监测指标：全身各重要器官、血容量、凝血机制5、关注饮食、营养、休息（四）重度子痫前期保守治疗之药物选择目的：预防抽搐预防并发症，如脑出血、肺水肿、肾衰竭、胎盘卒中和胎儿死亡尽量分娩活婴，不增加对孕妇的创伤1、解痉治疗：硫酸镁是治疗子痫前期-子痫的首选解痉药物，在预防子痫发生上，比5苯妥英钠和安定更为有效，而且是别的药物无法替代的2、降压治疗收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg时开始降压治疗选择降压药的原则（1）不影响心脏排血量（2）不影响肾血流量（3）不影响胎盘灌注（4）对胎儿无害降压药物的应用(1)钙通道抑制剂¡ª硝苯地平治疗重度子痫前期常用药之一，但ACOG最近不批准使用该药。(2)中枢性降压药如甲基多巴,对肾性高血压效果较好。250~500mg,tid口服。(3)、β受体抑制剂如拉贝洛尔常用于对硫酸镁有禁忌或效果不佳者(4)、直接扩张血管药物肼屈嗪系最理想3、镇静治疗配合使用，可起到良好效果(1)、地西泮：10mg肌肉注射或静脉缓推，必要时间隔15分钟后重复给药。抽搐中不可用药，以免导致心跳骤停(2)、苯巴比妥及苯巴比妥钠：大剂量抗抽搐，中剂量催眠，小剂量镇静，过量则抑制呼吸。常用苯比妥0.1-0.2g肌肉注射(3)、冬眠半量：解痉降压，控制抽搐。缺点可至血压急速下降，肾脏及胎盘灌注不足，致胎儿宫内缺氧.仅用于硫酸镁效果不佳者。用法：哌替啶50mg，氯丙嗪25mg，异丙嗪25mg加5%葡萄糖250ml静滴，间隔6-8小时可重复一次(4)、度非合剂:主要用于预防产后子痫的发生(5)、异丙嗪：用法：25mg肌注，必要时6-12小时重复4、扩容及利尿⑴扩容治疗：一般不主张，仅用于明显低血容量，血流浓缩的患者（红细胞压积35%，全血粘度比值3.6，血浆粘度1.6），最理想的扩容剂为人体白蛋白注意事项：1）解痉基础上扩容；2）补充胶体；3）密切注意心肺功能、早期心衰、、肾功能不全等⑵利尿治疗：不主张采取常规利尿，在①急性心衰、肺水肿；②全身浮肿；③血容量过高，伴有潜在肺水肿危险者。速尿20-40mg静脉缓推（五）终止妊娠方式实践证明：剖宫产是抢救重度妊娠期高血压疾病的有效手段，尤其对并发FGR，或孕周不足34周者，剖宫产分娩可在一定程度上提高胎儿存活率肩难产的紧急处理胎头娩出后胎肩嵌顿于耻骨联合前后方发病率-随出生体重而不同：体重2500~4000g发生率0.3%体重4000~4500g发生率5~7%其中≥50%发生于正常体重儿如何识别肩难产6乌龟征牵拉不能娩出处理1.McRoberts操作：将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部，减少≥40%肩难产2、助手在耻骨上加压手的放法同心肺复苏,作用力应能使前肩内收一开始持续用力，但可以震动样进行30~60秒钟3、.Rubin操作法从骨盆后方进入到前肩的后部，用力于肩岬骨令肩内收，并旋转到斜径上4.Woods旋转操作从前方进入到后肩的前部，向耻骨轻轻旋转向耻骨5、顺着后臂往下达到肘部，通常在胎儿胸前使手臂弯曲，前臂由胸前娩出6、把病人转为“四肢着床”位，增加骨盆前后径7人为地将锁骨骨折8、经腹子宫切开产后出血急诊处理四大原因（宫缩乏力占70~80%）1、双手按压子宫2、缩宫素胎肩娩出后立即子宫肌肉注射20IU胎儿娩出后20IU+GS500ml