人工气道的护理

人工气道是通过鼻腔或口腔直接在上呼吸道置入导管而形成的呼吸通道，用以辅助通气及治疗肺部疾病。人工气道包括在气管内插管和气道切开置管两种类型。严格、有效、细致的气道管理是疾病治疗及抢救成功的关键因素之一，也是预防并发症关键因素。现将人工气道的管理综述如下：1气道的温化及湿化正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化的作用，气管插管或气管切开建立人工气道后，上呼吸道失去了对吸入气体的加温和湿化作用，造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干燥、纤毛活动减弱或消失，排痰不畅，易发生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。加强气道的温化和湿化可预防或减少并发症的发生。1.1蒸汽加温将水加温后产生蒸汽，与吸入气体混合可达到温化和湿化的双重作用。呼吸机上一般都有加温湿化装置，其湿化的效果受吸入气量、水温、气体与水的接触面积和接触时间等因素的影响，气流量越大、水温越高，水的蒸发就越快，一般吸入气体的温度在32~37℃之间为宜。加温加湿器内的水不可太少或烧干，应经常添加无菌蒸馏水。加热后的蒸汽进入气道以前遇到较低的室温，部分会凝集在管路中造成管路积水，应经常将管道积水和集水瓶内的水排倒干净。1.2雾化器雾化现代呼吸机一般在吸气管路中接一雾化器，利用射液原理将药液撞击成微小的雾滴，悬浮在吸入气流中，随病人的呼吸进入呼吸道起到湿化的作用。雾化器主要用于间断的药物雾化治疗，用来稀释痰液，临床上常用的药物有：α-糜蛋白酶，沐舒坦、爱全乐、普米克令舒等。1.3气道内直接滴注可采用间断或持续气管内滴注法进行气道湿化，常用溶液为0.9%生理盐水、无菌注射用水或稀释后的碳酸氢钠溶液。间断注入就是每次吸痰前根据上次吸痰的粘稠程度判断是否进行湿化以及所需湿化液的量，一般每次量2~3ml，如痰液粘稠可注入4~6ml。也可采用微量泵持续气管内滴入，须严格无菌操作，湿化液所设置的量应根据痰液的粘稠度随时进行调节。2判断人工气道湿化的标准2.1湿化满意分泌物稀薄、能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸通畅。2.2湿化不足分泌物粘稠，吸引困难，可又忽然的呼吸困难、紫绀加重。2.3湿化过度分泌物过度稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部及气管内痰鸣音多，病人烦躁不安紫绀加重。3保持呼吸道通畅因病情危重、反应迟钝、无力咳嗽的病人分泌物常积聚在呼吸道内，如不清除将造成气道狭窄、气道阻力增加，严重影响气体交换，加重缺氧，严重时可应分泌物堵塞导致窒息死亡，所以随时吸痰，保持呼吸道通畅非常重要。就如何吸痰讲以下几点：3.1吸痰管的外径不应超过气道导管或套管内径的1/3~1/2。3.2每次吸痰前应判断有无痰液，确认有痰后再进行抽吸，以减少吸痰对粘膜的损伤。3.3吸痰前给予两分钟纯氧吸入，待血氧饱和度升高至94~96%以上再进行抽吸，根据上次吸痰的结果判断是否要进行湿化，必要时排背松解痰液，吸痰的同时要观察心律、心率、血压、血氧以及患者的神志。3.4吸痰时戴无菌手套，严格无菌操作检查负压为10.7~16kp之间。关闭负压将吸痰管插入气管导管内，若遇到阻力稍退0.5㎝后打开负压，轻轻左右旋转进行抽吸，最初的3~4㎝要慢些，然后迅速退出。每次吸痰时间不宜超过15秒，吸痰操作要柔、准、稳、快，吸痰毕再给予2~3分钟纯氧吸入。气道内吸引方法不当可引起的后果：①气道粘膜损伤。②加重缺氧。③肺不张。④支气管痉挛哮喘。4人工气道的固定对于经口插管者，完成插管后用湿纸巾擦净面部的油渍、汗渍，先用一条短胶布固定牙垫与气管插管，然后用两条长胶布“x”型固定，胶布要保持干净、粘贴结实，两端覆盖3㎝透明贴膜。因贴膜与皮肤粘膜严密，且能防止胶布因面部油渍、汗液、口腔分泌物而致潮湿松脱，具有良好的固定效果。经鼻气管插管的固定只用两条长胶布行“x”固定即可，余同经口气管插管的固定方法相同。对于气管切开的病人应准备两条束带固定，松紧以放入一手指为宜，系死结，并垫纱布之间有间隙而造成漏气，并防止呕吐物、血液。固定后切开口按换药程序定时用开口纱换药。5气囊的管理气囊的作用是使气管导管与气管之间严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内（呼吸机相关性肺炎），又避免机械通气时漏气。气管插管气囊的充气应适量，充气过多会造成气囊对气管壁的压力过高，引起气道粘膜水肿坏死；充气过少会使气囊与气管壁或分泌物流入肺内，因此需掌握好气囊的充气技术，一般气囊压力应保持在25㎝H2O以下，即低于毛细血管灌注压。应定时对气囊内压力进行检测，防止气囊充气不足或充气过多引起的不良后果，如没有检测仪应定时放气再充气。6人工气道感染的管理人工气道的建立使气道直接与外界开放，失去力了正常的免疫保护作用，可造成气囊上滞留物下流，加之吸痰、呼吸道管道污染等引起下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎，在护理工作中严格无菌操作可降低医院性感染的机会。6.1保持室内空气新鲜，定时开窗通风，最好用循环风。保持室温20~30℃、湿度60~70%，病房每日用含氯消毒剂擦拭两次，空气用紫外线照射消毒每日两次或空气消毒柜消毒，并严格限制探视人员。6.2对有创性的操作如气管插管、深静脉置管、注射器、胃管、尿管、吸痰管等都要选用一次性物品，避免交叉感染。6.3吸痰时严格无菌操作，吸痰罐及连接管应及时更换消毒，遵循先吸气道后吸口腔的原则。6.4及时更换呼吸机的管路每周两次，如遇污染及时更换。6.5留置胃管的病人行鼻饲时应将床头抬高30~45°，以防止胃内容物返流入气道，降低肺部感染的机会。6.6加强口腔护理，根据口腔ph值选用口腔护理液，以减少口腔细菌的定植。综上所述，在人工气道管理中采取各种有效的措施，有针对性的从气道的温化、湿化、清除呼吸道的分泌物、恰当的固定、控制感染等方面进行研究改进，可有利于患者早日拔出人工气道，提高治疗成功率，从而减少并发症的发生，同时也提高了患者的生活质量。人工气道的护理2005-5-3111:2【大中小】【我要纠错】痰标本的留取人工气道病人痰标本的留取是一项呼吸师必须熟练掌握的技术。将一消毒贮痰器连接于吸引系统上，用常规的方法吸痰，不冲洗吸痰管，将流入吸痰器的痰液送检。通常我们在雾化或体位引流后留取标本。对于人工通气病人，一般插管后即应留取痰培养标本，尔后再分泌物的量或是色泽改变时都应随时留取，此外每3~5天留痰标本来了解病情的进展。人工气道的湿化治疗病人使用人工气道后，上呼吸道对吸入气体加温、湿化功能丧失，如不进行补偿，由分泌物干燥所致的气道堵塞将会发生。所以对吸入气体的合理加温湿化不仅可防止阻塞，促进气体交换，保持体液平衡，还可避免不必要的拔管插管，减少并发症的发生。对于自主呼吸的人工气道病人，提高吸入气体的温湿度是通过一加温雾化器进行的加上一“T”型连接管提供O2，对于不需O2治疗的病人，也可用气管切开面罩加湿空气。当然，湿化治疗要合理，如吸入器湿化过度，可造成肺水肿等严重并发症威胁生命。这就需要我们在湿化时密切观察，以取得最佳的湿化效果。气管切开创口的固定和护理气管切开创口与其他外科创口一样需要精心护理，其常可发生出血、污染、损伤加重。要用3%底双氧水或生理盐水作常规清洁，消毒敷料覆盖，保持干燥，避免与分泌物接触。如怀疑创口与分泌物接触过，则需要留取痰培养标本。覆盖敷料需固定以防止随吸气进入气管。气管切开的固定极其重要。用消毒纱布环颈一周在颈侧打结，切忌过紧过松，过紧造成不舒服并且带子可能压迫供应脑部的血管。过松则增大管子的活动度，容易造成管子脱出气管，而且两者对创口的影响也是可想而知的。最佳的松紧度是在不影响颈部轻度运动的情况下带子下能伸入一指。一般情况下，只要我们对气管切开创口加以重视，进行恰当的保护，是不会发生什么问题的。人工气道球囊的护理无论是气管插管还是气管切开，为了人工气道放置牢固。同时达到合理的密闭，都要进行气囊冲气。气囊冲气在整个人工气道的管理中技术性很高，需要我们熟练掌握。［医学教育网搜集整理］1、充气技术最佳充气是充最小量的气体于球囊，而起到最佳的气道密闭效果，使气管壁的黏膜受到最小的压力，这技术称MLT.我们知道在正压通气时，气管直径在吸气时是要扩大的，如果球囊充气的量正好封住在吸气高峰正压时的气管，那么在呼气相气管直径最小时对气管黏膜的压力最小，这即MOV技术，而如果在吸气高峰时，而有一很小的漏气，那么黏膜受压会更小，我们前面说的MLT即这一技术。方法：（1）轻度球囊充气同时听诊喉部，充气直到漏气在吸气时不存在停止，即MOV.（2）在正压通气病人，从已充足气的球囊中抽出少量气体（1/4或1/2ML）在吸气高峰时能听及轻微的漏气时停止，即MLT.（3）对自主呼吸CPAP病人，抽去少量气体直到呼气时能听到漏气。2、气囊放气问题间歇气囊放气的目的是重建被气囊压迫部位的血流。然而，临床实验证明，这样的血流重建至少需要一个小时，仅放气5分钟或更短时间是不能防止因气囊内压力对气管黏膜的压迫性损伤的，同时在行正压通气的病人是难于忍受气囊放气的。PEEP不能维持正常造成心肺功能不稳定。所以，现代呼吸治疗提倡应用MLT技术充气于正压通气者，气囊不行常规性的气囊放气。明显气道压力的改变意味着气管直径的改变，需要重新调节气囊压力。病人通常在正压通气初期气道峰压最高，然后由于病情的改进，人肺和气道顺应性和阻力的改变，峰值压力降低。这样高气道压力的MLT气囊容量会在气道压力降低后显得过多，需要随时调整。气囊的间歇放气可防止分泌物在球囊上部积聚，但实践证明这可以通过体位引流和喉头吸引来避免。如果气囊的间歇放气必须进行，下列步骤必须进行。①气管内吸痰；②气囊上方通过喉部彻底的吸痰；③在正压送气时放气囊，紧接着气管内吸痰以吸净残留于气囊上部留入气管的痰液，防止其流入气管。人工气道意外情况的处理气囊漏气：通气必须维持，在积极准备换掉有问题的管子的同时，加大VT以补偿漏气的气体量。气囊漏气发生后，呼吸治疗师应尽最大的努力维持病人的通气能力直到新的人工气道安置完毕。所以，对危重使用人工气道病人，同样型号的气道，插管所需的设备和一个手工呼吸器与面罩总是置于病人床旁。意外拔管：需立即更换人工气道，如更换不能马上进行，原先的人工气道应最快地拿掉，通气应立即建立，不管通过何种手段。