人工气道的管理

人工气道的管理青医附院重症医学科李蕾人工气道的管理人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，即将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道，不仅用于机械通气，也用于气道分泌物的引流，以纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气道内分泌物，是抢救急危重患者的重要措施之一。人工气道的管理人工气道的建立使上呼吸道的正常生理功能丧失对人工气道管理不当，不但影响人工气道的使用效果，而且会引起许多并发症，甚至导致死亡完善有效的人工气道管理成为抢救成功的关键人工气道的管理气管导管的应用气囊管理气道的湿化温化吸痰的管理感染的预防气管导管的应用种类规格置入深度种类气管内插管气管切开气管内插管适应症：严重低氧或高碳酸血症气道分泌物过多或出血需要反复吸引者存在上气道损伤、狭窄、气道食管瘘影响正常通气者因诊断或治疗需要，在短时间内要反复插入气管镜者气管内插管方法：经鼻经口（如鼻腔有阻塞、感染或出血倾向，或鼻甲、鼻窦有骨折，则考虑经口插管）气管内插管并发症;牙齿损伤口腔溃疡感染鼻出血、骨折及鼻窦炎、中耳炎上呼吸道黏膜溃疡喉或气管水肿气管切开适应症:需要长时间机械通气已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，气管插管无法进行的对咽部作放射治疗的，为避免喉以下的呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施气管切开并发症:创口感染切开部位出血气管套管脱出气胸或纵隔气肿气管切开与气管插管比较的优缺点优点：减少解剖无效腔减少呼吸功的消耗气管切开的管腔短、口径大,气流阻力较小，方便吸痰可进水、进食，便于营养、水分等的补充和管理易被患者耐受缺点:发生合并症的机会及严重性大规格两种表示方法1、导管内径(ID)表示，2.5～11mm，每号相差0.5mm。2、导管外周直径表示，法制标号(F)规格目前多用ID表示成年男性用8～8.5mm，女性用7～7.5mm经鼻插管口径应小0.5mm，深度较经口插管长2～3cm置入深度导管尖端在气管中段，距隆突2～3cm导管在门齿上标记为22±2cm经鼻插管为27±2cm气管插管导管总长度为32±2cm，齿外10±2cm气囊管理最小封闭压力技术气囊放气气囊管理气囊能保持气道的密闭状态，即可保证潮气量的供给，又可预防口腔和胃内容物的误吸在机械通气时，应将气囊充气气囊压力是决定是否损伤气管粘摸的重要因素，所以气囊充气时压力要适宜最小封闭压力技术目前临床常用的气囊充气方法理想的气囊压力为有效封闭气管套管与气道黏膜间隙的最小压力，称为“最小封闭压力(MOP)”，相应的容积为“最小封闭容积(MOV)”最小封闭压力技术具体方法是给气囊充气，直到气囊周围完全不漏气，听不到气流声；正压通气时，逐渐从气囊抽气，每次抽0.25-0.5ml气体，直到吸气压力达到高峰时出现少量漏气为止，然后再注入0.25-0.5ml气体，此时气囊容积为最小封闭容积(MOV)，气囊压力为最小封闭压力(MOP)气囊放气既往认为气囊应常规定期放气现在认为定期放气没有必要目前使用的气管导管的气囊，为高容量低压气囊，不需要放气适时地调整和维持气囊压力是预防损伤气管粘摸的非常有效的措施气道的温化湿化气道温化湿化的效果直接影响着人工气道护理的质量，是做好人工气道护理的关键气道湿化标准方法湿化剂的选择湿化液量的控制气道的温化湿化正常呼吸中，上呼吸道对吸入气体加温和湿化人工气道建立后，上呼吸道固有的维持呼吸通道的作用被人工气道所代替机械通气时，气道温化湿化的目的正是为了恢复上呼吸道原有的这种功能气道湿化标准经人工气道吸入的气体温度应达32～34℃，相对湿度95%～100%方法电热恒温蒸汽发生器加湿法雾化法气道内滴注湿化法气管内间断滴药湿化剂的选择蒸馏水生理盐水0.45%的盐水灭菌注射用水湿化液量的控制呼吸道的不显性失水约为250ml/d湿化液量每24h200ml-400ml具体所需的量应根据痰液黏稠度来调整吸痰的管理吸痰的时机吸痰管的选择吸痰的压力、时间控制掌握正确的吸痰方法密闭式吸引吸痰的注意事项吸痰的时机按需吸痰通过观察气道压力升高、SPO2下降、痰鸣音、咳嗽动作等确定适时吸痰的时间吸痰管的选择软硬适中透明度好对黏膜损伤小远端光滑有侧孔吸痰管的外径与气管插管内径比小于1/2长度足够到达人工气道的远端或隆突吸痰的压力、时间控制成人吸痰负压一般在10.64kPa~15.96kPa婴儿吸引负压控制在7.98kPa~10.64kPa每次吸引时间不能超过15s，连续吸引不宜超过两次两次吸痰间隔应在5次机械通气以上正确的吸痰方法顺序：口鼻→气管→口鼻更换部位时应更换吸痰管吸痰用的无菌盐水要备2瓶，分别供吸气管和口鼻部使用手法：边吸引边转动吸引导管向内插密闭式吸引对动脉血氧饱和度的影响较小吸痰的注意事项充分解释，以取得配合加强翻身叩背体位引流，必要时湿化膨肺，使痰液松动，排出至大气道，易于吸出严格执行无菌操作，一次性吸痰管需每次更换吸痰时动作要轻、稳、快吸痰前、后给予100%氧气吸入1~2min吸痰时应密切观察病人神志、面色，并监测心率、心律、血压和血氧饱和度等参数对危重和分泌物较多的患者，吸痰时不宜一次吸净，应将吸痰与吸氧交替进行VAP的预防措施要做好医源性易感因素的控制管理，降低院内感染率消毒和隔离呼吸机管道的消毒口咽部护理合理使用抗生素换药适时撤机拔管消毒和隔离严格消毒隔离工作，避免交叉感染；严格限制探视人员、次数及时间空气和环境的消毒呼吸机管道的消毒口咽部护理口腔护理或口腔灌洗2次/d合理使用抗生素在细菌培养及药敏试验的指导下合理选用抗生素换药气管切开的患者，定时清洁伤口，去除伤口上的分泌物和分泌物结痂，更换敷料，是预防和控制切口感染的主要措施一般1-2次/d适时撤机拔管拔管指证无故延长带机时间或错失拔管时机均可增加VAP的发生率拔管后指导并鼓励病人咳嗽、排痰人工气道位置的管理导管的位置导管的固定人工气道意外脱出预防措施谢谢