人工髋关节置换肝硬化患者围置换期的处理

中国组织工程研究第17卷第52期2013–12–24出版ChineseJournalofTissueEngineeringResearchDecember24,2013Vol.17,No.52doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.52.005[]许杰，黄晶，马若凡，李登，蔡志清，李亮平.人工髋关节置换肝硬化患者围置换期的处理[J].中国组织工程研究，2013，17(52):8967-8973.ISSN2095-4344CN21-1581/RCODEN:ZLKHAH8967许杰☆，男，1975年生，广东省广州市人，汉族，2008年中山大学毕业，博士，副教授，副主任医师，主要从事关节外科的临床及相关研究。[e-mail]通讯作者：黄晶，硕士，副主任医师，广东省医学科学院，广东省人民医院感染科，广东省广州市510080中图分类号:R318文献标识码:A文章编号:2095-4344(2013)52-08967-07修回日期：2013-09-14(201306096/W·Y)XuJie☆,Ph.D.,Associateprofessor,Associatechiefphysician,DepartmentofOrthopedics,SunYat-senMemorialHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510120,GuangdongProvince,[e-mail]:HuangJing,Master,Associatechiefphysician,DepartmentofInfection,GuangdongAcademyofMedicalSciences,GuangdongGeneralHospital,Guangzhou510080,GuangdongProvince,ChinaAccepted:2013-09-14人工髋关节置换肝硬化患者围置换期的处理☆许杰1，黄晶2，马若凡1，李登1，蔡志清1，李亮平1(1中山大学孙逸仙纪念医院骨科，广东省广州市510120；2广东省医学科学院，广东省人民医院感染科，广东省广州市510080)文章亮点：1文章的特点为：通过检测血清胆碱酯酶活性来评估肝脏储备功能，可弥补传统的Child分级的不足。2基于本组中病例数较少，未能应用多因素分析方法去明确影响围手术期并发症的相关因素，但血小板降低、肝合成功能储备下降所致纤维蛋白原、凝血因子不足与置换后出血量大间可能存在密切相关性。3借鉴人工心脏瓣膜置换患者置换后长期抗凝、维持国际标准化比值在1.5-2.0的标准，本组患者在严密监测凝血指标下应用抗凝剂，避免增加出血风险。关键词：骨关节植入物；人工假体；肝硬化；围手术期；关节置换；髋；Child-Pugh分级；肝功；白蛋白；胆红素主题词：肝硬化；关节成形术，置换；肝功能不全；白蛋白类摘要背景：肝硬化对行人工关节置换等骨科治疗者往往产生负面影响，其围置换期处理是骨科医生的一大挑战。目的：分析合并肝硬化患者实施人工髋关节置换的安全性、可行性。方法：回顾性分析13例合并肝硬化的人工髋关节置换患者的临床资料，总结置换前后的诊治措施及疗效。结果与结论：13例患者髋关节置换均顺利完成，随访均超过5个月。置换前Child-Pugh分级A级7例病例中5例置换后2周内动态观察评级仍维持A级，2例上升为B级，护肝支持治疗后均按时拆线出院。置换前B级者6例中2例置换后黄疸加剧并腹水，升为C级，其中1例置换后5d出现上消化道出血，予以生长抑素及质子泵抑制剂应用，出血迅速控制，患者经治疗均痊愈出院。随访时Harris评分髋关节的功能良好。结果提示在充分评估肝功能状况，全面围手术期处理的保障下,肝硬化患者行人工髋关节置换手术是安全可行的。Peri-operativetreatmentfortotalhipreplacementinpatientswithhepaticcirrhosisXuJie1,HuangJing2,MaRuo-fan1,LiDeng1,CaiZhi-qing1,LiLiang-ping1(1DepartmentofOrthopedics,SunYat-senMemorialHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510120,GuangdongProvince,China;2DepartmentofInfection,GuangdongAcademyofMedicalSciences,GuangdongGeneralHospital,Guangzhou510080,GuangdongProvince,China)AbstractBACKGROUND:Hepaticcirrhosismayadverselyaffecttheoutcomeofmajororthopedicsurgery,suchastotalhiparthroplasty.Peri-operativetreatmentisthechallengeforallorthopedicsurgeons.OBJECTIVE:Toanalyzethesafetyandfeasibilityofhipreplacementsurgeriesinpatientswithhepaticcirrhosis.METHODS:Thirteenpatientswithhepaticcirrhosisthatunderwenthipreplacementwereretrospectivelyanalyzedtoevaluatethetreatmentsandtheirefficacybeforeandafterreplacement.RESULTSANDCONCLUSION:All13surgeriesweresuccessfullyperformed.AllcaseswerefollowedupformorethanfivemonthsandweregradedaccordingtoChild-PughCriteriaforhepaticfunctionalreservepreoperativelyandpostoperatively.FivecasesofthesevenpreoperativegradeAcasespreservedgradeApostoperativelyduringatwo-weekobservation,whileanothertwocasesrosetogradeBandneededhepaticconservationtreatmentbeforedischarge.TwocasesofthesixpreoperativegradeBcasesrosetogradeCwithdevelopedjaundiceandascites.Ofthetwo,oneevensufferedacomplicationofuppergastrointestinalhemorrhage5daysaftersurgery.Somatostatinandprotonpumpinhibitorswereadministeredtostopbleeding.Allcasesgainedasatisfyingrecovery.Harrishipscoreatfollow-upshowedfavorablehipfunction.Hipreplacementissafeandfeasibleforpatientswithhepaticcirrhosiswhenfullevaluationofhepaticfunctionandappropriateperioperativemanagementareensured.Subjectheadings:hepaticcirrhosis;arthroplasty,replacement;hepaticinadequacy;albuminXuJ,HuangJ,MaRF,LiD,CaiZQ,LiLP.Peri-operativetreatmentfortotalhipreplacementinpatientswithhepaticcirrhosis.ZhongguoZuzhiGongchengYanjiu.2013;17(52):8967-8973.许杰，等.人工髋关节置换肝硬化患者围置换期的处理P.O.Box1200,Shenyang110004肝硬化是各类慢性肝病的终末期改变。肝细胞坏死后出现不可逆的弥漫性纤维化以及假小叶形成构成其病理学形态特点[1-3]。在创伤程度相同的情况下，合并肝硬化患者的手术病死率明显高于无肝硬化患者。肝硬化成为手术、创伤患者死亡的独立危险因素[4-8]。对合并肝硬化患者实施手术治疗，选择最佳的围手术期处理[9]，可最大程度地保证手术的安全性，降低术后并发症的发生率。长期酒精摄入是除慢性病毒性肝炎外肝硬化发展的一大原因，而酒精的大量摄入，同样导致股骨头缺血性坏死的发生而需要行人工关节置换治疗[10-13]。对于肝硬化患者，营养不良、免疫力受损、肝功能异常、凝血功能障碍和代谢骨病等往往伴随而至[14-18]。这些变化对诸如人工关节置换等大型骨科手术的进行往往产生负面影响。对于肝硬化病例行人工关节置换的围手术期风险及预后的报道鲜见文献涉及。文章以13例肝硬化行人工关节置换病例为观察对象，对其围置换期检验异常指标及置换后并发症发生情况及处理对策进行总结。1对象和方法Subjectsandmethods设计：回顾性研究分析。时间及地点：于2008年1月至2012年12月在中山大学附属孙逸仙纪念医院骨科。对象：肝硬化并行人工髋关节置换病例共13例，男8例，女5例，年龄41-67(52.9±7.3)岁。行人工髋关节置换病因：股骨头缺血性坏死8例，骨性关节炎5例。肝硬化为慢性病毒性肝炎所致者4例，酒精性肝病所致者6例，慢性病毒性肝炎并酒精性肝病3例。肝硬化诊断无穿刺活检病理诊断者均根据肝病病史、肝功能失代偿相应血生化指标检测，及肝脏B超或CT等影像学变化而确定。肝功能评级根据Child-Pugh分级进行。见表1。纳入标准：①肝硬化合并股骨头缺血性坏死行人工髋关节置换者。②肝硬化合并骨性关节炎行人工髋关节置换者。患者对治疗均知情同意。排除标准：①局部或其他部位尚有活动性感染。②局部皮肤、软组织和血供条件很差，关节置换后可能导致切口闭合困难或切口部软组织和皮肤坏死者。③关节置换前经护肝治疗后Child-Pugh分级为C级者。④除肝功能异常外还伴发其他疾病难以耐受置换者。方法：髋关节置换前处理：置换前1-4周予以准备，包括：①护肝、降酶、退黄治疗，应用还原性谷胱甘肽、甘草酸二胺、腺苷蛋氨酸等进行治疗。②改善凝血功能，纠正贫血及低蛋白血症，于置换前1-3d根据患者血常规、凝血指标异常情况选择输入凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆、白蛋白、红细胞悬液、血小板、纤维蛋白原，补充维生素K1等。③纠正水、电解质平衡紊乱。④营养支持：以胃肠内营养为主，入院后根据患者的体质量、饮食结构、血清白蛋白值等评估患者营养状态，指导进食优质蛋白、高热量、富含维生素、低脂肪、易消化饮食。于置换前再次评估Child-Pugh分级，仍为C级者暂缓髋关节置换。髋关节置换中措施：置换中充分给氧，保持血氧饱和度及血氧分压，维持血压稳定，避免使用对肝脏有损害的麻醉剂。髋关节置换操作安排高年资、经验丰富、手术熟练的医师尽量缩短置换时间。髋关节置换后处理：置换后吸氧及必要的呼吸支持，维持有效循环血量，检测中心静脉压及每小时尿量，维持生命体征平稳。监测肾功能、血糖、电解质及酸碱平衡并予以纠正。避免使用对肝功能有损害的