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药物不良反应登记表联系方式:姓名性别年龄民族住院号科室用药起止时间原患疾病药物不良反应发生时间不良反应/事件名称:药物不良反应症状:药品名称:用法用量(次剂量、途径、日次数):处理过程:处理结果:报告人签字: