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实际问题□无时间精力照顾孩子/老人□无时间精力做家务□经济问题□交通出行□工作/上学□周围环境交往问题□与孩子/老人相处□与伴侣相处□与亲友相处□与医护人员相处情绪问题□抑郁□恐惧□孤独□紧张□悲伤□担忧□对日常活动丧失兴趣□睡眠问题□记忆力下降/注意力不集中身体问题□外表/形体□洗澡/穿衣□呼吸□排尿改变□便秘□腹泻□进食□疲乏□水肿□发烧□头晕□消化不良□口腔疼痛□恶心□鼻子干燥/充血□疼痛□性□皮肤干燥□手/脚麻木□身体活动受限制信仰/宗教问题□信仰/宗教问题首先，请在最符合您近一周所经历的平均痛苦水平的数字上画“○”。接着，请指出下列哪些选项是引起您痛苦的原因？并在该项目前打“√”。10亲爱的患友：您好!首先感谢您对我院的信任，选择到我院进行治疗。我们全体医护人员忠心希望与您携手共抗病魔，并祝您早日康复！在疾病的治疗和康复中，您可能会因为一些身体或心理上的不适而产生痛苦的体验。比如睡眠问题、疼痛、食欲不振、心烦心慌等。作为医护人员，我们非常希望能够了解您的痛苦并提供专业的服务。请认真填答这份短小的问卷，如实告诉我们是什么原因或哪儿不舒服使您感到痛苦，以及痛苦的程度。只要您告诉我们，我们会在医疗中尽力减轻您的痛苦，给予您更多的人文关怀。987654321没有痛苦极度痛苦其他问题：________________________姓名：____________病区：_________病历号：_____________填表日期：_____________