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学习目的•异位妊娠的分类、输卵管妊娠的病因、病理。了解•输卵管妊娠的临床表现、诊断及输出诊断方法。掌握•输卵管妊娠手术指征及非手术治疗方法。熟悉定义definition受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习称宫外孕。妇产科常见急腹症之一，发生率约1％，是孕产妇的主要死亡原因之一。发生率近年上升趋势明显。异位妊娠的发生部位1、输卵管壶腹部妊娠78％2．输卵管峡部妊娠12％3．输卵管伞部妊娠5％4．输卵管间质部妊娠2～3％5．腹腔妊娠1～2％6．阔韧带妊娠0.5％7．卵巢妊娠1％8．宫颈妊娠＜0.5％第一节输卵管妊娠病因etiology输卵管炎症(主要病因)⑴输卵管黏膜炎一淋菌、沙眼衣原体⑵输卵管周围炎一流产、产后感染结节性输卵管峡部炎一结核杆菌输卵管手术史输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术避孕失败盆腔肿瘤、子宫内膜异位症慢性输卵管炎输卵管发育不良或畸形输卵管子宫内膜异位症盆腔肿瘤压迫或牵引输卵管妊娠的病理输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠8~12周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离—输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全—输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血—腹腔内出血输卵管妊娠流产多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜—破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，多发生在孕12-16周。输卵管妊娠破裂输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连。陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。继发性腹腔妊娠输卵管妊娠时孕卵的着床部位着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂着床于粘膜皱襞间常穿破管壁输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应。如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点。如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应——甾体激素过度刺激引起。（对诊断异位妊娠有一定价值）输卵管妊娠的子宫变化镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。A-S反应临床表现manifestation症状:停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部包块体征:一般状况腹部检查盆腔检查停经史（6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。腹痛主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血。晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。腹部包块、血肿较久，与周围组织器官粘连形成。症状一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。腹部检查：下腹压痛、反跳痛移动性浊音（出血量＞500ml)腹部包块盆腔检查：阴道后穹隆饱满、触痛宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一子宫稍大变软子宫一侧或后方触及包块子宫有漂浮感体征双合诊妊娠实验超声诊断阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查子宫内膜病理检查辅助检查测定尿HCG或血ß-HCG,作为早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠低，翻倍间隔时间长。ß-HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。辅助诊断—妊娠实验超声诊断。B型超声显像有助于诊断异位妊娠，且经阴道超声检查（TVS）较腹部超声检查准确性高。声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊。宫腔内假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成）——误诊为宫内妊娠。B超对诊断异位妊娠有价值。辅助诊断—B超阴道后穹隆穿刺是一种简单而可靠的方法适用于疑有腹腔内出血的病人。若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症存在若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在辅助诊断—阴道后穹隆穿刺异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查。辅助诊断—腹腔镜检查目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。诊断性刮宫，组织送病检：切片中见到绒毛——宫内妊娠仅见蜕膜未见绒毛——异位妊娠辅助诊断—子宫内膜病理检查诊断症状体征辅助检查输卵管妊娠的鉴别诊断1输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛撕裂样下腹剧痛,自一侧向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛转移性右下腹痛下腹一侧突发疼痛下腹一侧突发疼痛阴道流血量少,色暗可有蜕膜由少到多无无无或如经量无休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或较轻无体温正常或稍低正常高高正常稍高输卵管妊娠的鉴别诊断2输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转盆腔检查宫颈摇举痛,宫旁扪及包块宫口稍开,子宫增大变软举宫颈时两下腹疼无包块直肠指诊右侧高位压疼一侧附件压疼,无包块宫颈举疼,触及肿块白细胞记数–/––/血红蛋白下降正常或稍低正常正常下降正常后穹隆穿刺不凝血阴渗出液或脓液阴血液阴ß-HCG检测++––––治疗期待疗法药物治疗化学药物治疗中药治疗手术疗法根治手术切除患侧输卵管保守手术保留输卵管腹腔镜手术疼痛轻微，出血少随诊可靠；无发生破裂证据血β-HCG1000U/L且继续下降输卵管妊娠包块直径3cm、或未触及无腹腔内出血㈠期待疗法化学药物治疗条件：⒈无药物治疗禁忌症⒉未发生破裂或流产⒊输卵管妊娠直径≤4cm、⒋无明显内出血⒌血β-HCG2000U用法：甲氨蝶呤（MTX）:①MTX0.4mg/kg.dimqd×5②MTX50mgimqod(1、3、5、7)四氢叶酸钙5mgimqod(2、4、6、8)③MTX50mg/m2im④MTX50mg局部注射（B超或腹腔镜）监测：ⅰ治疗第4、7天测血β-HCG，若下降15%,重复治疗。每周复查β-HCG，至降至5U/L.ⅱB超中药治疗活血化瘀，消症㈡药物疗法指征生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者诊断不明确者异位妊娠有进展者随诊不可靠者期待疗法或药物治疗禁忌症者㈢手术疗法（1）适应症①有生育要求女性。②对侧输卵管已切除或有明显病变者（2）手术方式①妊娠物挤出术（伞部）②输卵管切开取胚术③输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）保守手术持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后残余滋养细继续生长再次发生出血，腹痛等。参考标准：（1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治疗。（2）术后血HCG水平升高或术后3天血HCG下降20%，或术后2周下降10%（3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血的表现。持续性异位妊娠根治手术（1）适应症①无生育要求的女性；②输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者（2）处理措施积极纠正抗休克同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血、输液，然后手术切除患侧输卵管。对输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术。手术应作患侧子宫角部楔形切除。切除卵管开窗取胚穿刺输卵管妊娠囊，吸出囊液，注入药物（MTX)。切开输卵管，吸出胚胎，注入药物（MTX)。切除输卵管。腹腔镜第二节其他部位妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠子宫残角妊娠剖宫产子宫瘢痕妊娠受精卵在卵巢着床和发育，发病率：1:7000~1:50000。诊断标准：双侧输卵管正常胚泡位于卵巢组织内卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连胚泡壁上有卵巢组织。临床表现与输卵管妊娠相似，术前很难确诊；术中探查易误诊为黄体破裂，须常规病理检查。治疗方法：以手术为主卵巢妊娠妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发病率：1:15000。分类：原发性腹腔妊娠：①两侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠的证据；②无子宫腹膜瘘形成；③妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。继发性腹腔妊娠：往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。治疗方法：剖腹取胎，胎盘的处理要特别慎重！腹腔妊娠受精卵着床和发育在宫颈管内，极罕见：1:18000诊断标准：妇检示在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫妊娠产物完全在宫颈管内分段诊刮，宫腔内未发现任何妊娠产物治疗：确诊后刮宫术。术前—做好输血准备；MTX治疗；子宫动脉栓塞；髂内动脉结扎；全子宫切除。宫颈妊娠剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病。曾经是极少见的异位妊娠，近几年随着剖宫产率上升，有明显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。治疗原则：去除病灶，保留子宫，保存生育力。剖宫产子宫瘢痕妊娠1.异位妊娠的定义和分类。2.输卵管妊娠病因和病理变化。3.输卵管妊娠的临床表现、诊断与鉴别诊断。4.输卵管妊娠的治疗方法（手术指征及手术方式、药物治疗）。小结