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第五章四诊——中医诊断的基本方法第一节诊法的基本原理与运用原则一、基本原理司外揣内——即“从外知内”。通过观察外表的病理现象，推测内脏的变化，认识病理本质，并解释外在的征侯见微知著——通过观察机体微小的变化，来测知整体的情况。因为机体某些局部包含着整体的生理病理信息，如舌、耳、目等知常达变——在认识正常机体的基础上，通过观察比较，发现太过和不及的异常变化，从而认识疾病的本质二、基本原则整体审查——包括诊察疾病和分析疾病两个方面的整体观念。诊察疾病时，既要注意局部情况，又要注意全身情况(人体内环境的统一)；既要看到机体的病变，又要考虑自然环境及社会环境对机体的影响(人体与外环境的统一)。分析疾病时，既要考虑病理情况，又要考虑生理情况，作到全面分析、综合判断。诊断合参——即四诊合参。收集疾病资料时，四种诊察方法并重：分析疾病资料时，综合四诊情况，全面分析，周到考虑，不能忽略任何微小变化病证结合——由于“病”和“证”从不同侧面反映疾病的本质，因此，在对疾病诊断时，要作到既辨证，又辨病；既重视疾病的基本矛质，又抓住当前的主要矛盾，作到辨证与辨病相结合。第二节四诊四诊即望、闻、问、切四种基本的诊断方法。望诊指医生运用视觉，对人体全身和局部的一切情况及其排泄物等，进行有目的的观察，以了解健康或疾病情况。闻诊即听声音和嗅气味问诊是医生询问病人或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。切诊即切脉和按诊概述望诊方法与注意事项：①在充足的自然光线下进行，如在灯光下进行的望诊，白天再作复诊；诊室的温度要适宜②诊察时要充分暴露受检部位，以便能清楚地观察；医生望诊时态度要认真仔细，不可马虎③要熟悉各部位组织的生理和正常表现，作到以常衡变④要善于动态观察，运用整体观念和四诊合参的方法，进行全面分析，综合判断望诊的内容：得神少神神失神假神神乱总体望诊（全身望诊）常色青色色赤色病色黄色白色黑色望形体形态望姿态头面、五官部发望诊躯体、四肢(局部望诊)二阴、皮肤（一）整体望诊1、望神（1）、概念①神，广义：指人生命活动的外在表现。狭义：指精神、神志、意识、思维活动。②望神，是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情。(2)望神的原理和意义：古人云，“生之来谓之精，两精相搏谓之神”，说明了神与人体的精气有着密切关系。神源于先天之精，又依赖于后天之精的滋养；精能化气，气能成形，神又依附于形；故神与精、气、形密不可分。可概括为：精充——气足——体(形)健——神旺；精亏——气乏——体弱——神衰。所以，通过观察神的状况，可以了解机体精气的盛衰，脏腑功能的强弱，判断病情的轻重和预后疾病的好坏。（二）望神的主要内容望神包括广义和狭义两方面的内容，但主要观察的是眼神、神情、气色和体态。临床中神的表现包括得神、少神、失神、假神和神乱得神——又称有神，是精神旺盛的表现少神——又称神气不足，是精亏气乏所致的精神不振的表现失神——又称无神，是精亏神衰所致的精神萎靡的表现假神——是重危病人在失神的基础上所出现的精神暂时好转的虚假表现神乱——即精神错乱或神志失常的表现表1-1得神、少神、失神、假神的具体临床表现临床表现得神少神失神假神神志语言神志清楚，语言清晰精神不振，懒言精神萎靡，语言错乱或神昏谵语，不识人突然神识清醒，能说话或想见亲人两目神采奕奕乏神目光晦暗突然目光转亮，浮光外露呼吸平稳少气气微或喘促较前平稳有力面色形体面色荣润肌肉丰满面色少华，肌肉怠惰，神疲乏力面色无华，形体赢瘦面色无华，两颧泛红如妆例一：失神的表现：精神萎靡，目睛呆滞，转动迟钝，形体消瘦面色晦暗，呼吸微弱，目闭口开，手撒。例二假神的表现：精神好转，面颊色红如妆。神乱常见的临床表现及其特点：神乱常见的临床表现包括焦虑恐惧、狂躁不安、淡漠痴呆、猝然昏倒等。多见于癫、狂、痫、脏躁等病人。特点为：其症状具有反复发作性，但缓解期一般不出现神志失常等症状。2、望色（1）含义望色，又称色诊。是通过观察面部和全身皮肤色泽的变化来诊察病情的方法。色，即颜色，指皮肤色调的变化，主要反映血液和病邪的情况；泽，即光泽，指皮肤明亮度的变化，主要反映人体精气的盛衰。(2)望色诊病的原理：①色与血液密切相关一一心主血脉，其华在面；“十二经脉三百六十五络其血气皆上注于面而走空窍。”面部血脉丰盛，皮肤薄嫩，是脏腑气血的外荣②色与精气密切相关一一气由脏发，色随气华，精气充足，色鲜泽明，面色荣润光华③色与神气密切相关一一色为神之旗，是人体神之外现精充一一气足一一血盛一一体健一一神旺一一色泽鲜明精亏一一气乏一一血亏一一体弱一一神衰一一色泽晦暗④色与脏腑密切相关一一面部不同部位分候不同脏腑，如额部候心，鼻部候脾，右颊候肺，左颊候肝。通过观察总体色泽和局部颜色的变化，可了解各脏腑、全身和局部的病变⑤色与病邪性质密切相关——不同性质的病邪影响色泽发生不同的变化，因此，观察色泽的变化可了解病邪的性质望皮色可了解脏腑的虚实，气血的盛衰，病邪的性质和对疾病的预后，即可帮助诊病。（3）望色的内容常色——正常的、无病的面色主色——与生俱来的面色与肤色。主色有种族差异。面色客色——因季节、气侯等不同，主色发生短暂的变化。病色——因病而发生异常改变的面色善色——面色光明润泽恶色——面色晦暗枯槁①国人正常面色的特点和意义：国人属黄种人，其正常面色为红黄隐隐，明润含蓄，可因体质禀赋、季节气候不同而有差异。常色的特点是明润、含蓄。明润指面部皮肤光明润泽，是有神气的表现，反映脏腑功能正常；含蓄指面色红黄隐隐，含于皮肤之内而不特别暴露，是胃气充足、精气内含而不外泄的表现。主色与客色②五色主病临床常见病色有青、赤、黄、白、黑五种，分别见于不同脏腑和不同性质的疾病。Ⅰ青色主寒证、痛证、惊风、血瘀小儿眉间、鼻柱、唇周发青——多属惊风面色青灰、口唇青紫，肢凉脉微为心阳暴脱心血瘀阻，可见于真心痛等病人Ⅱ、赤色主热（实热或虚热）实热：高热、口渴、便秘、面赤虚热两颧潮红兼形体消瘦、午后潮热、盗汗、五心烦热Ⅲ、黄色主湿、虚、黄疸面色淡黄，枯槁无光称“萎黄”常见于脾胃气虚，气血不足。面目虚浮称“黄胖”为脾虚湿阻面目一身俱黄称“黄疸”黄色鲜明如橘色属“阳黄”为湿热黄色晦暗如烟熏属“阴黄”为寒湿面色苍黄，为脾虚肝郁血瘀水停Ⅳ、白色主虚证、寒证、脱血、夺气面色晃白浮肿——阳虚水泛面色苍白——里寒证淡白无华——气血亏虚、虚寒证Ⅴ、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮、和瘀血面色黎黑，唇甲紫暗为心血瘀阻或肾阳虚证及寒证、痛证面色唇色黑，发枯齿槁——肾阴亏虚妇人眼眶灰黑无华——崩中漏下3、望形态（形体和姿态）（1）、望形体主要观察病人形体的强弱胖瘦、肢体、体型等情况来认识健康和疾病。（2）、望姿态指观察病人的行、走、坐、卧、立等体态来诊断疾病。正常人的形体肥胖消瘦（二）局部望诊1、望头面颈项与头发解颅头面红肿面目浮肿头形过小痄腮口眼歪斜头发异常2、望五官（1）眼五轮学说示意图（2）耳耳与脏腑身形相关部位的区域划分（3）、望鼻4、望口唇（5）望齿龈（6）望咽喉3、望躯体（1）颈项（2）胸（3）腹部（4）望四肢4、望皮肤主要观察皮肤的外形变化及斑疹、痘疮、痈疽、疔疖等情况斑——色深红或青紫，平铺于皮肤，斑疹不碍手，压之不退色。有阳斑、阴斑之分疹——色红，点小如粟，高出皮肤，碍手，压之退色。有麻疹、风疹、瘾疹之分疹斑5、望二阴（1）望前阴望前阴主要观察形色变化，包括察看有无硬结、肿胀、溃荡、肿物等。医生检查异性患者时，应注意在护士或家属陪同下进行。（2）望后阴望后阴主要观察肛门有无红肿、痔疮、肛裂、瘘管及脱肛等。（三）望舌概述1、含义：望舌是通过观察舌象，了解机体生理功能和病理变化的诊察方法，是中医特色诊法之一。舌象则是舌质与舌苔的生理和病理变化的综合表现，对临床诊断疾病和辨证治疗有重要意义。2、舌诊的原理（1）舌的结构与舌象形成有密切联系；舌的形态结构：舌是由横纹肌组成的肌性器官，附着于口腔底部。舌上面称舌背，舌背的人字沟之前部分为舌体，是望舌的主要部位；后部分为舌根，下面称舌底，舌两边称舌边。舌的组织结构：舌面覆盖一层半透明的粘膜，粘膜皱褶成许多细小突起，为舌乳头。舌乳头包括丝状、菌状、轮廓和叶状四种，丝状、菌状乳头与舌象形成密切相关舌象形成关系。丝状乳头与脱落细胞、食物残渣、细菌、粘液等共同作用，形成舌苔。菌状乳头的形态、数量、色泽的改变，是影响舌质变化的主要因素舌的结构（2）脏腑经络与舌象形成密切相关舌通过经络与脏腑紧密相联手少阴心经之别系舌本，足太阴脾经连舌本、散舌下，足少阴肾经夹舌本，足厥阴肝经络舌本，手太阴肺经上咽喉与舌根相连。其他的脏腑组织，也通过经络直接或间接与舌产生联系。故舌是一面镜子，通过望舌，即可了解人体的健康状况，也可了解脏腑气血的盛衰，津液的盈亏等病变情况。一般来说，舌尖反映心肺的病变，舌中反映脾胃的病变，舌根反映下焦肾的病变，舌边反映肝胆的病变（3）气血津液与舌象形成及变化也有密切的关系。舌为血运丰富的肌性器官，有赖气血的濡养和津液的滋润。舌形、舌色与气血的盈亏和运行状态有关，舌苔、舌质的润燥与津液的多少有关。故观察舌形、舌色及苔、质的润燥，可判断体内津液的盈亏、气血的盛衰和邪热的轻重。3、舌诊的方法及注意事项具体方法可概括为望舌的基本姿势、顺序、辅助方法三点。注意事项即注意光线、事物和口腔以及季节气候、年龄、性别对舌象的影响。舌诊的方法及注意事项伸舌错误染苔4、舌诊的内容舌神望舌质舌色候脏腑虚实，形质气血盛衰动态苔色以分析病邪的深苔质邪正的消长舌体舌苔综合分析望舌苔舌诊内容正常舌象：淡红色，薄白苔舌体柔软，运动灵活病理舌象：1、望舌质（1）望舌神：干瘪，晦暗（2）、望舌色（表1-2病理舌色的特征及其临床意义）病理舌色特征临床意义淡白舌较正常舌色浅淡，白多红少或全无血色淡白舌主气血两虚、阳虚（虚寒证）红舌较正常舌色红主热证——舌色愈红，热势愈甚。舌尖红，为心火；舌边红，为肝胆火绛舌较红舌更深舌红绛有苔为实热，无苔为虚热，紫红或绛红，苔少而干，见于营血热盛青、紫舌全舌呈均匀青色或紫色或在舌中泛现青紫色主气血运行不畅。淡紫或暗紫而湿润为阳虚；瘀斑、瘀点舌舌上局部出现青紫色斑点大小不一，不高于舌面紫暗或有斑点，为瘀血内阻；舌青为寒凝瘀血重证；青紫舌还见于先天性心脏病或药物、食物中毒等病症淡白舌气血不足阳虚水泛红舌绛舌青、紫舌瘀斑、瘀点舌（3）、望舌形望舌体的形质包括望舌的荣枯老嫩、胖瘦、点刺、裂纹等方面的特征。①荣枯、老嫩的特征与临床意义（表1-3）舌体形质特征临床意义荣舌质荣润，红活鲜明有神之象，津充气足，病轻、预后好枯舌质干枯，色泽晦暗无神之象，津亏气乏，病重、预后差老（坚敛苍老）纹理粗糙，紧缩色暗邪气盛实（实证）嫩（浮胖娇嫩）纹理细腻，舌色浅淡正气不足（虚证）荣舌枯舌老舌嫩舌②胖大、齿痕、瘦薄、肿胀舌的特征与临床意义（表1-4）舌体形质特征临床意义胖大舌较正常舌体大而厚淡胖齿痕为阳虚湿停；红胖为里热齿痕舌舌边有齿痕胖大有齿痕为脾虚湿盛，不胖大有齿痕为气血两虚肿胀舌舌体肿大，色红或紫红肿为心脾热盛，紫肿可见于中毒瘦薄舌较正常舌瘦小而薄色淡为气血两虚，色红为阴虚火旺胖大舌—里热紫肿舌—中毒瘦薄舌气血不足阴虚有火齿痕舌③点刺舌及其临床意义（表1-5）舌体形质特征临床意义点（星）舌蕈状乳头充血肿增大点、剌均为阳热亢盛，红星舌、杨梅舌为血分热盛，点剌绛紫为热盛血瘀剌（芒剌）蕈状乳头增大、高突，形如芒剌点刺舌④裂纹舌的形态、形成机制及临床意义裂纹舌即舌面上出现各种裂沟、深浅不一、多少不等。裂纹舌无舌苔覆盖者，多属病理性；有舌苔