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窒息天津市急救中心郭胜利本次课内容•一病例1•二思路重现•三知识梳理病例1•主诉：进食中被噎着，出现意识不清10分钟。接任务后应考虑做哪几方面的准备？思路•判断：鉴别原发病是“窒息”还是“意识障碍”。•最常见的危急情况：阿—斯综合症，窒息，晕厥等。•可能会用到的操作——•首先会进行心、肺检查。•可能会进行血压、心电图、血糖检查。•可能会用到喉镜。•可能会进行气管插管。•可能会进行海氏手法操作。•可能会进行环甲膜穿刺。•可能会进行徒手取异物、或长柄镊子取异物。•可能会进行CPR，应用球囊面罩通气。•可能会用到氯化钠、呼吸兴奋剂、阿托品、肾上腺素。•必要时准备手套、吸痰器。•切记——带氧气袋及吸氧导管到现场要如何做？•问发病情由。时间。既往病史。同时进行•查神志、心、肺。心电图、血压。同时进行问题的要点•事发时情景——刚才怎么回事？•时间——多长时间了？•伴随症状——呕吐吗？有无抽搐？有无咳嗽、喘息？•病情变化——刚才都有什么变化？都采用什么办法了？问来的信息•家属叙述：刚才在进餐时突然就被噎着了。•干哕了几下没吐出东西来，跟着脸和脖子就青紫了。•大约也就1-2分钟，就开始喊不应了，人事不省了。到现在有10分钟了。•四肢没抽搐，嗓子里没听到喘鸣音；最近一直好好的，没有感冒、发烧；没有过敏史。•我赶紧就用手从他嘴里掏，什么也没掏出来。检查步骤及要点•老年男性，神志不清，半靠在床上，面唇紫绀，呼吸停止。•双侧瞳孔等大等圆，直径4.5：4.5mm，对光反射减弱；颈软，无抵抗。•脉搏微弱不可及。•气管居中，呼吸音消失，心音消失。•腹平、软。•四肢软瘫。初步判断病情——选择措施•病情：•窒息。•呼吸、心跳停止。•措施：•畅通气道。•CPR。•转送方式：•立即转送，球囊面罩/插管，折叠担架。进一步询问•原来患有什么病？——脑出血，一直在床上躺着。•吃饭怎么样？——能自己吃。有时候有点呛。•最近有没有变化？——没有。•精神状况好吗？——挺好。•吃的是什么？——馒头，鸡蛋羹。进一步病情判断•主要问题——窒息（机械性）。•主要问题——心跳、呼吸停止。•急救关键——清理气道内异物（食物）。•其他措施——CPR。•其他措施——建立静脉通路。•立即转送——同时进行抢救。现场能采取的手段•清理口咽。•海氏手法。•喉镜配合镊子取异物。•准备气管插管。治疗措施•诊断——窒息。•呼吸心跳停止。•治疗——平卧，海氏手法。•心肺复苏术。•徒手取异物，喉镜取异物。•吸氧。•开通静脉，输液：0.9%氯化钠。•监测——神志变化。•血压、心率、血氧饱和度。医院检查处理意见要点•立即联系插管，准备呼吸机。•立即联系纤维支气管镜。•立刻进行心电、血压监护；取血查生化、动脉血气分析。•立刻开通静脉，应用呼吸兴奋剂等。•交代病危。最终诊断及处置临床诊断——窒息，急性呼吸、循环衰竭。治疗意见——清除气管异物。进行CPR。此病例对我们的提示•窒息是危重症最重要的死亡原因之一。•只要抢救及时，解除气道阻塞，呼吸恢复，心跳可能会随之恢复。•解除气道梗阻的方法要正确。•特别警惕：•即使心跳停止，也要积极开通气道。•处理梗阻时，采取措施要果断、有效。机械性窒息急救措施•口腔内异物——徒手清理。•咽喉部异物——海氏手法、喉镜。•气管上段异物——海氏手法、喉镜、插管。•气管中下段异物——紧急情况：插管，将异物推向远端，使分叉处其他管腔开通。情况允许：气管镜。•更深部位的异物——球囊面罩/或插管，之后进行气管镜。诊查思路•了解发病症状特点——判定窒息及原因。•衡量患者病情——检查主要生命体征。•进一步确定阻塞位置——为选择施救手段提供依据。•有序治疗——决定治疗措施的顺序，分清主次先后。机械性窒息的治疗•徒手清理口咽部异物。•急救处理——海氏手法，共5次。•喉镜及长镊子——可适用于咽部异物。•环甲膜穿刺针——适用于咽部异物。•气管插管——院前急救的必备措施。•准确收集病史非常重要。•即使患者已经心跳停止，也要以“开通气道”为最先实施的措施。知识梳理窒息概念窒息（asphyxia）：人体的呼吸过程由于某种原因受阻或异常，所产生的全身各器官组织缺氧，二氧化碳储留而引起的组织细胞代谢障碍、功能紊乱和形态结构损伤的病理状态称为窒息。窒息概念•当人体内严重缺氧时，器官和组织会因为缺氧而广泛损伤、坏死，尤其是大脑。•气道完全阻塞造成不能呼吸只要1分钟，心跳就会停止。•只要抢救及时，解除气道阻塞，呼吸恢复，心跳随之恢复。•但是，窒息是危重症最重要的死亡原因之一。窒息分类外窒息（异物早期梗阻在喉、气道声门和大气管内）内窒息（CO中毒等）主要原因•机械性窒息。•中毒性窒息。•病理性窒息。•脑源性疾病引起的中枢性呼吸停止。•新生儿窒息及空气中缺氧的窒息（如关进箱、柜内，空气中的氧逐渐减少等）。窒息的主要原因气体中毒气体中毒吸入空气中氧气量锐减慢性支气管炎、肺气肿肺心病有气道阻塞的疾病。窒息的主要原因气道阻塞及受压病因病机•机械性窒息——因机械作用引起呼吸障碍，如缢、绞、扼颈项部、用物堵塞呼吸孔道、压迫胸腹部以及患急性喉头水肿或食物吸入气管等造成的窒息。•中毒性窒息——如一氧化碳中毒，大量的一氧化碳由呼吸道吸入肺，进入血液，与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白，阻碍了氧与血红蛋白的结合与解离，导致组织缺氧造成的窒息。病因病机•病理性窒息——如溺水和肺炎等引起的呼吸面积的丧失。•脑功能障碍引起的中枢性呼吸停止。•新生儿窒息及空气中缺氧的窒息——如关进箱、柜内，空气中的氧逐渐减少等。其症状主要表现为二氧化碳或其他酸性代谢产物蓄积引起的刺激症状和缺氧引起的中枢神经麻痹症状交织在一起。窒息的阶段（一）因二氧化碳分压升高、引起短时间内呼吸中枢兴奋加强，继而呼吸困难，丧失意识。全身痉挛，血管收缩，血压升高，心动徐缓，流涎，肠运动亢进。痉挛突然消失，血压降低，呼吸逐渐变浅而徐缓。产生喘息，不久呼吸停止。急救时机•发生窒息现象时，若患者心脏微微搏动，应立即排除窒息原因。•并施行人工呼吸。•丧失抢救时机必然使心脏停搏，瞳孔散大，全身反射消失，最后死亡。窒息的阶段（二）•窒息前期——机体发生呼吸障碍，首先是氧气吸入的障碍，因机体内还有一些氧的残留，故短时间机体无症状。此期一般持续仅0.5～1分钟，身体虚弱的人难以支持，而身健或训练有素的登山、潜水运动员，却可延长3～5分钟。•吸气性呼吸困难期——机体新陈代谢耗去体内的残余氧并产生大量二氧化碳储留，使体内缺氧加重，在二氧化碳的刺激下，呼吸加深加快，但以吸气过程最为明显，呼吸呈喘气状，此时心跳加快，血压上升。此期持续约1～1.5分钟。•呼气性呼吸困难期——此期体内二氧化碳持续增加，呼吸加剧，出现呼气强于吸气运动。此时机体颜面青紫肿胀，颈静脉怒张，呈典型的窒息证象。并可能出现意识丧失、肌肉痉挛、甚至出现排尿排便现象。此时为呼吸暂停期。此期呼吸中枢由兴奋转为抑制，呼吸变浅、慢，甚至暂时停止，心跳微弱、血压下降，肌肉痉挛消失，状如假死，此期持续约1分钟。窒息的阶段（二）•终未呼吸期——由于严重缺氧和过多的二氧化碳积蓄，呼吸中枢再度受刺激而兴奋，呼吸活动又暂时恢复，呈间歇性吸气状态，鼻翼扇动。同时血压下降，瞳孔散大，肌肉松弛。此期持续一至数分钟。•呼吸停止期——此期呼吸停止，但尚有微弱的心跳，可持续数分钟至数十分钟，最后心跳停止死亡。需要说明的是，在上述窒息过程的任何阶段，皆可因心跳停跳而突然死亡。窒息表现•呼吸极度困难，口唇、颜面青紫。•心跳加快而微弱。•病人处于昏迷或者半昏迷状态，紫绀明显。•呼吸逐渐变慢而微弱，继而不规则，到呼吸停止。•心跳随之减慢而停止。•瞳孔散大，对光反射消失。窒息临床诊断——痛苦表情。——多有剧烈、有力的咳嗽，有典型的喘鸣音。阻塞严重气体交换不足时，呼吸困难、明显气急、咳嗽无力，或有鸡鸣、犬吠样的喘鸣音。——口唇和面色紫绀或苍白。——神志丧失、出现昏迷。——出现心跳骤停。急救•窒息的原因很多，窒息的急救应根据其病因进行救护。•解除了气道阻塞和引起缺氧的原因，部分病人可以迅速恢复。具体措施•呼吸道阻塞——将昏迷病人下颌上抬或压额抬后颈部，使头部伸直后仰，解除舌根后坠，使气道畅通。然后用手指或用吸引器将口咽部呕吐物、血块、痰液及其他异物挖出或抽出。当异物滑入气道时，可使病人俯卧，用拍背或压腹的方法，拍挤出异物。•颈部受扼——应立即松解或剪开颈部的扼制物或绳索。呼吸停止立即进行人工呼吸，如病人有微弱呼吸可给予高浓度吸氧。•浓烟窒息——与“火灾救护”相同。•胸部严重损伤——半卧位法，给予吸痰及血块，保持呼吸道通畅，吸氧，止痛，封闭胸部开放伤口，固定肋骨骨折，速送医院急救。呼吸道异物清除的程序•实施Heimlich手法直到异物排出或患者变为意识不清。•张开患者口腔，进行手法清除异物。•环甲膜穿刺。•器械取异物。支纤镜窒息的急救---海姆立克手法“Heimlichmaneuver”•海姆立克急救法是海姆利克教授于1974年发明的。在此后的12年中，这种急救法在美国就已经救活了一万多人的生命。海姆利克教授也因此被世界名人录誉为“世界上挽救生命最多的人”。海姆立克位置肚脐上两横指处成人清醒时手法•一手握拳，拇指侧在脐上二横指。•另一手抱住向内上用力快速冲击。•界限分明，共做5次。成人昏迷时手法抢救者面对病人骑跨在病人的两大腿外侧，一手掌根放在肚脐上两横指处，一手放在定位手的手背上，两手掌根重叠，用你的身体重量，快速冲击压迫病人的腹部。两手用力向内、向上冲击腹部5次，冲击时动作要明显而分开，间隔清楚。成人自救•无人的情况下，成人稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等)，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。•重复之，直至异物排出。婴幼儿手法婴幼儿施治手法体位——体位一：使患儿平卧、面向上，躺在坚硬的地面或床板上，抢救者跪下或立在其足侧。体位二：你取坐位，并使患儿骑在你的两大腿上、背朝你。手法——用两手的中指和食指，放在患儿胸廓下和脐上的腹部。快速向内，向上压迫。动作轻柔，冲击腹部5次。冲击时动作要明显而分开，间隔清楚，直到异物排出。有意识的孕妇或肥胖患者•站在患者身后。•把上肢放在患者腋下。•将胸部环绕起来。•一只拳的拇指则放在胸骨中线,应注意避开剑突和肋骨下缘。另一只手抓住拳头。•向后冲击,把异物冲击出来。海氏手法注意要点•用力的方向和位置一定要正确，否则可能造成肝脾损伤和剑突骨折。•饱食后的患者可能出现胃内容物返流，应及时清除口腔异物。•施行手法时突然用力才有效。