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冠心病一、概念心肌梗死：是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临场上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。常会发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。二、病因与发病机制本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一只活多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，是心肌严重而持续地急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。促使粥样斑块破溃出血及血栓形成的诱因有：休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减；重体力活动、饱餐特别是进食多量高脂饮食后、情绪过分激动或血压剧升，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足；晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反经增强，冠状动脉张力增高。三、先兆50%～81.2%的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高。及时处理先兆症状，可使部分病人避免发生心肌梗死。四、并发症（1）乳头及功能失调或断裂：二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂及关闭不全。轻者可以恢复，重者可严重损害左心功能致使发生急性肺水肿，在数天内死亡。（2）心脏破裂：少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂。（3）栓塞：发生率1%～6%，见于起病后1～2周，如为左心室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。由下肢静脉血栓脱落所致，则产生肺动脉栓塞。（4）心室壁瘤：主要见于右心室，发生率5%～20%。较大的室壁瘤体检时可见左侧心界扩大，超声心动图可见心室局部有反常运动，心电图示ST段持续太高。（5）心悸等死后综合征：发生率为10%。于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死组织的过敏反应。五、心电图急性期可见异常深而宽的Q波（反应心肌坏死），ST段呈弓背向上明显抬高（反应心肌损伤），T波倒置（反应心肌缺血）六、梗死心电图定位ST段抬高型心肌梗死的定位和范围可根据出现特征性改变的导联数来判断：V1、V2、V3导联示前间壁心肌梗死，V3～V5导联示局限前壁心肌梗死，V1～V5导联示广泛前壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲa、VF导联示下壁心肌梗死，Ⅰ、aVL导联示高侧壁心肌梗死，V7～V8导联示正后壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伴有胸导联（尤其是V8R）ST段抬高，可作为下壁心肌梗死并发右室梗死的参考指标。七、化验室检查起病后2h升高达高峰恢复正常血清肌酸激酶（CK）6h2h3-4天天门冬酸氨基转移酶（AST）6-12h24h-48h3-6天乳酸脱氢酶（LDH）8-10h2-3天1-2周八、治疗1.一般治疗（1）休息：病人未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息，减少不良刺激。（2）吸氧：间断或持续吸氧2～3天（3）监测：急性期应住在冠心病监护室，进行心电、血压、呼吸监护3～5天，必要时进行血流动力学监测。（4）阿司匹林：无禁忌症者给予口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林，一般首次剂量达到150～300mg，此后75～150mg每天1次长期服用。2.解除疼痛：（1）哌替啶（杜冷丁）50～100mg肌注或吗啡5～10mg皮下注射，必要时可重复使用（2）疼痛较轻者可用可待因或罂粟碱。（3）再试用硝酸甘油或硝酸硝酸异山梨酯。3.再灌注心肌（1）经皮冠状动脉介入治疗（PIC）（2）溶栓疗法：所有在症状发作后12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌症均可考虑溶栓治疗。发病随超过12h但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，也可考虑溶栓治疗。4.消除心率失常：心律失常必须及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死。5.控制休克：心肌梗死是有心源性休克，也有血容量不足、外周血管舒缩障碍等因素存在，因此，应在血流动力学监测下，采用升压药、血管扩张剂、补充血容量和纠正酸中毒等抗休克处理。如上述处理无效时，应选用在主动脉内气囊反搏术的支持下，立即行直接PTCA或支架植入，使冠状动脉及时再通，也可做急诊冠脉旁路移植术。6.治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，也可选用血管扩张剂减少左心室的前、后负荷。心肌梗死发生后24h内不宜用洋地黄制剂，有右心室梗死的病人用慎用利尿剂。7.其他治疗（1）抗凝疗法：目前多用在溶栓治疗后，对防止梗死面积扩大及在梗死有积极疗效。（2）β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂：再去病的早期即应用普萘洛尔、美托诺尔或阿替洛尔等β受体阻滞剂，尤其是前壁心肌梗死伴有交感神经功能亢进者，可防止梗死范围的扩大，改善预后。钙通道阻滞剂中的地尔硫卓亦有类似效果。血管紧张素转换酶抑制剂中的卡托普利有助于改善恢复期心肌的重构，降低心力衰竭的发生率，从而降低死亡率。（3）极化液疗法：用氯化钾1.5g、胰岛素10U加入10%葡萄糖溶液500ml内静滴，每天1次，7～14天为一疗程，此法对恢复心肌细胞膜极化状态，改善心肌收缩功能，减少心率失常有益。8治疗分型：8.1活血化瘀法：用于血瘀不畅，心脉痹阻而致之胸痛胁痛，痛有定处者。舌质黯或有察斑齿痘，脉弦或涩。治以变通血府遥瘀汤；丹参、赤芍、川芎、当归、红花、牛膝，桐亮等。气虚加参、芪，气滞加川楝、香尉，血癀重证选加三棱、莪术、乳没、灵或蒲黄。本法多用于疾病早期，不仅能缓解疼痛，且能改善供血，保护心肌。8.2、疏肝理气法用于肝气郁滞所致心胸满瑚，阵阵隐痛，痛无定处，时欲太息，每固愠怒诱发或加剧或兼腚腹账磕，得暖气或矢气则舒，舌苔薄腻，脉弦细抬以柴胡疏肝饮加减：柴胡、白芍、郁香、香跗、川荨、枳壳，甘草。8.3、通阳宣痹法用于素体阳气不足，终日伏案少动，胸用不展，气血运行不畅，外寒乘虚侵袭而致胸痛彻背，心悸气短，面白胸闷．自汗肢冷，舌苔白，脉沉细。方药选用瓜萎白半夏汤加减：瓜萎、薤白，半夏、陈皮、厚朴、极实、桂枝、茯苓。治以温胆汤加减：半夏、陈皮、枳壳、竹茹、茯苓、甘草。挟湿加藿香、砂仁，兼热加黄芩、黄连、栀子。8.4、理脾化痰法用于痰浊内阻所致胸痛，彤体肥胖，身重乏力，舌苔垢浊或腻，脉滑。治以温胆汤加减：半夏、陈皮、枳壳、竹茹、茯苓、甘草。挟湿加藿香、砂仁，兼热加黄芩、黄连、栀子。8.5、补养心气法用于劳心过度损伤心气所致心胸隐痛，气短多扦动则喘促，心悸且慌，倦乏无力。面色白，舌战红，舌体胖，有齿痕，苔薄自，脉细数或有结代。治以养心汤加减黄芪、人参、获苓、茯神、当归，川芎半夏、酸枣仁、柏子仁，五味子，运志、肉挂、炙甘草。上消化道大出血上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。上消化道大出血的临床表现为大量呕血或便血；在成人，如果一次出血量在800m1以上，占总循环血量的20%，即可出现休克体征。一、按国内资料，引起上消化道大出血有下列五种常见的病因。1.胃十二指肠溃疡约占50%～60%，其中3/4是十二指肠溃疡。大出血的溃疡多为慢性溃疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。由于溃疡基底的动脉被侵蚀破裂，裂口缺乏收缩能力，出血往往不易自止。2.门静脉高压症约占25%。多由于肝硬变引起，伴有食管、胃底粘膜下层的静脉曲张。食管、胃底的粘膜因曲张静脉而变薄，易被粗糙食物所损伤，也易被返流的胃液所腐蚀，加之门静脉系统内的压力增高，导致曲张静脉破裂，发生难以自止的大出血。3.出血性胃炎又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，约占5%。表现为表浅的十大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，多位于胃窦部，可导致大出血。病人多有酗酒，服用阿司匹林、保泰松、消炎痛或肾上腺皮质类固醇等药物史。4.肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤肝内局限性感染可引起肝内胆管扩张，合并多发性脓肿；脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支，导致大量血液涌入胆道，再进入十二指肠。肝癌、肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中央破裂(血肿)，也都可导致肝内胆道大出血。5.胃癌由于癌组织的缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而引起大出血。二、临床分析上消化道大出血的部位大致可分为下列三区:食管或胃底；胃和十二指肠球部；球部以下的十二指肠和空肠上段。一般来说，呕血还是便血取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血；由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便出的血也相当鲜红。反之，出血不很急，量也不很多，则常为便血，较少为呕血；由于血液在胃肠内停滞的时间较长，经胃肠液的作用，便出的血多呈柏油样或紫黑色，呕的血多呈棕褐色。首先应详细追问病史。有典型溃疡病史，或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠溃疡的病人；有肝炎或血吸虫病史，或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人，这些病人如果发生上消化道大出血，诊断上一般没有困难。体检时如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。但在没有腹水、肝脾肿大也不很明显的病人，尤其在大出血后，门静脉系统内血量减少，脾可暂时缩小、不易扪及，常能增邮诊断上的困难。肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可扪及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，这些症状综合在一起，就能明确诊断。但若没有明显的胆绞痛、没有高热或黄疸，就不易与十二指肠溃疡出血作鉴别。化验检查方面需作血象、肝功能试验、血氨测定和溴磺酞钠试验等，这些检查特别有助于胃十二指肠溃疡与门静脉高压症引起大出血的鉴别。在前者肝功能正常，血氨不高，溴磺酞钠试验无潴留；在后者则肝功能明显异常，血氨升高，溴磺酞钠明显潴留。经过以上的临床分析，如果仍不能确定大出血的病因，在考虑到一些少见的外科疾病如食管裂孔疝、胃息肉、胃壁动脉瘤、剧烈呕吐所形成的贲门粘膜撕裂综合征等的同时，仍应在上述的常见的病因中多予探讨。临床经验证明，在这种情况下，尤以下列四种病因存在的可能最大:临床上没有症状的溃疡，大多是十二指肠溃疡；门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬变的明显体征；出血性胃炎；无症状的早期胃癌，大多由小弯溃疡转变而来。在这四种病因中，最需要鉴别的仍然是食管、底曲张静脉的破裂出血与胄或十二指肠溃疡的出血。三、辅助检查要进一步明确上消化道大出血的病因和部位，有时需要进行下列几种辅助检查。三腔管的检查三腔管放入胄内后，将胃气囊和食管气囊充气压迫胃底和食管下段，用等渗盐水经第三腔将胃内存血冲洗千净。如果没有再出血，则可认为是食管、胃底曲张静脉的破裂出血；如果吸出的胃液仍含血液，则以胃十二指肠溃疡出血的可能较大。需要指出，肝硬变病人并发胄或十二指肠溃疡较一般人为多，根据统计约为10%～15%。因此，肝硬变病人即怀疑有食管或胃底静脉曲张，也不能排除溃疡出血的可能。对这种病人用三腔管检查来明确出血部位，更有实际意义。这种检查虽较简单易行，但需要耐心，并要取得病人的充分合作。X线钡餐检查虽然在上消化道急性出血期内进行X线钡餐检查可以促使休克的发生，但当休克已经改善，而X线钡餐检查对确定诊断从而决定治疗方法很重要时，也不应列为禁忌。食管静脉曲张或十二指肠溃疡是较易发现的；但胃溃疡，特别是较小的，由于胃内常存有血块，一般较难发现。常规的X线检查要确定有无溃疡龛影，需要手法按压，这可使出血处已凝固的血块脱落，再引起出血，不宜采用。近年来采用不按压技术作双重对比造影，方法是:让病人平卧，先吞咽二三口高浓度、低粘稠度的钡糊，进行透视、拍片，再让病人吞咽几口空气或注入适量的空气，利用体位的