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便秘中医内科教研室mo一、概述（一）定义是指大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排便艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证。是临床上的常见症状，也可出现于各种急慢性疾病过程中。多由于大肠积热，或气滞，或寒凝，或阴阳气血亏虚，使大肠的传导功能失常所致。概述（二）源流1、《内经》称便秘为“后不利”、“大便难”，认为与脾胃受寒、肠中有热等有关。《素问·厥论》曰：“太阴之厥，则腹满瞋胀，后不利”。《素问·举痛论》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。概述2、汉代张仲景称便秘为“脾约”、“阴结”、“阳结”，提出了便秘有寒、热、虚、实不同病机。并且创制了苦寒泻下的承气汤，温里泻下的大黄附子汤，养阴润下的麻子仁丸，理气通下的厚朴三物汤以及蜜煎导、猪胆汁导等外用塞肛通便法。为后世医家认识与治疗本病确立了基本原则。概述3、隋·巢元芳《诸病源候论》阐明了津液不足，糟粕内结，水不能行驶，是便秘发生的主要机理。4、金元时期，朱丹溪则认为便秘是由于血少，或肠胃受风，涸燥秘涩所致。概述5、明代张景岳将便秘分为阴结、阳结两类，认为有火为阳结，无火为阴结。6、清代《石室秘录》提出便秘与肺燥有关。“大便秘结，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”《杂病源流犀烛》云：“大便秘结，肾病也。”指出便秘与肾有关。概述（三）范围功能性便秘属本病范畴，同时肠道易激综合征、直肠及肛门疾病，内分泌及代谢疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等均可参照本病辨证论治。二、病因病机1、胃肠积热胃肠素体阳盛，肥甘饮酒肠胃积热传便肺热肺燥，热病之后耗伤津液导积热过食辛辣，误服温燥肠道干涩失秘司病因病机2、气机郁滞气机忧愁思虑，抑郁恼怒腑气郁滞传便郁滞久坐少动通降失常导秘虫积肠道失肺失宣肃职病因病机3、阴亏血少阴久病产后，年老体弱气气虚传送无力亏劳役过度，失血夺汗血便血辛香温燥，损耗阴津阴秘少素患消渴，阴津亏耗津阴血亏少亏肠道干涩虚病因病机4、阴寒凝滞阴恣食生冷，阳气受损阴凝传寒苦寒攻伐，耗伤阳气寒滞导便凝久病，脾肾阳虚内胃失秘滞年老体弱，真阳不足盛肠常病因病机病因：热、实、虚、冷。胃肠积热：热秘；气机郁滞：气秘；阴亏血少：虚秘；阴寒凝滞：冷秘。病因病机病机：大肠传导功能失常。病位：主要在大肠。与肺脾肾关系密切。肺与大肠相表里，肺热、肺燥移于大肠，大肠传导失职而致便秘；脾主运化，脾虚不运，糟粕内停而致便秘；肾主水液，司二便，肾精亏耗则肠道干涩，肾阳不足，阴寒凝结，传导失常而致便秘。（三）诊断1、排便次数减少，排便周期延长，或粪质坚硬，便下困难，或排便无力，出而不畅；2、常兼有腹胀、腹痛、头晕头胀，脘闷，食欲减退，夜寐不安，心烦易怒等症；3、起病缓慢，常与饮食情志，脏腑失调，久坐少动，年老体弱有关；4、胃肠X线钡餐、纤维结肠镜等检查有助于部分便秘的诊断（四）鉴别诊断与积聚相鉴别少数便秘时间长者，腹部可扪及大小不等的包块，均为粪块，通下之后，即可消失；而积聚之包块，通下之后，依旧不变，可资鉴别。五、辨证论治（一）辨证要点1、观察舌质舌苔（1）舌质红少津，无苔或少苔：血虚津枯；（2）舌质淡，苔少薄：气血虚弱；（3）舌质淡暗，苔白滑不腻：阴寒内结；（4）舌质红，苔黄厚而垢腻或黄燥：肠胃积热。辨证论治2、粪质及排便时情况（1）燥热内结：粪质干结坚硬，排便时肛门有灼热感；（2）阴寒凝滞：粪质干结，排便艰涩者；（3）气虚：粪质不甚干结，但欲便不出，或便出不爽者。⑷血虚津亏：粪便干燥，排出困难。辨证论治3、类证鉴别（1）热秘与冷秘①热秘：面赤身热，便干如球，口臭唇疮，尿赤，苔黄燥，脉滑实。②冷秘：面色白，便难艰涩，尿清肢冷，喜热恶凉，苔白润，脉沉迟。辨证论治（2）气虚与血虚①气虚：面白，神疲气怯，临厕努争乏力，甚则汗出短气，大便不太硬，舌嫩苔薄，脉虚。②血虚：面色无华，头眩心悸，舌淡，脉细涩。辨证论治（3）气滞与气虚气滞：便秘，欲便不得，嗳气频作，胸胁痞满，腹胀痛，苔薄腻，脉弦。气虚：有便意，临厕努争，汗出短气，便后疲乏。辨证论治（二）治疗要点1、治疗原则：通下为大法。实秘：清热润肠通便，顺气导滞。虚秘：益气养血，温通开结。六、分证论治（一）实秘1、肠胃积热（1）辨证依据①大便干结，腹中胀满，口干口臭；②面红身热，小便短赤，心烦不安，多汗，时欲饮冷；③舌红干，苔黄燥或焦黄起芒刺，脉滑数。分证论治（2）治法：泻热导滞，润肠通便。（3）方药：麻子仁丸。火麻仁：润肠通便；大黄：泄热通便；杏仁：降气润肠；白芍：养阴和里；枳实、厚朴：下气破结，加强通便之力。分证论治（4）临床应用大便干结者，加芒硝以软坚通便；舌红苔干，便结不通，加增液汤增水行舟。心烦易怒，面红耳热耳鸣者，加龙胆草、栀子，或用当归龙荟丸清肝泻火；便后痔疮出血者，加地榆、槐花。分证论治2、气机郁滞（1）辨证依据①大便秘结，欲排不得，腹中胀满；②胸胁满闷，嗳气呃逆，肠鸣矢气，纳差；③舌苔薄白或薄黄或薄腻，脉弦。分证论治（2）治法：顺气导滞，降逆通便。（3）方药：六磨汤。木香、乌药、沉香：解郁调气；大黄、槟榔、枳实：破气行滞；（4）临床应用大便干结甚者，加火麻仁、郁李仁润肠通便；分证论治腹部攻痛者，加厚朴、莱菔子理气止痛；气郁日久化火者，见口苦咽干，苔黄，脉弦数者，加栀子，龙胆草清肝泻火；七情郁结，郁郁寡欢者，加柴胡、白芍、合欢皮疏肝解郁；虫积阻滞气机者，重用槟榔，并加雷丸、榧子、使君子以驱虫；分证论治跌仆损伤或术后肠粘连者，加桃仁、红花、赤芍以活血祛瘀；痰饮阻滞气机者，加皂夹、甘遂逐饮通下；肺气不降者，可用苏子降气汤加火麻仁、郁李仁降气通便。分证论治（二）虚秘1、气虚便秘（1）辨证依据①虽有便意，临厕努争乏力，难以排出；②便后乏力，汗出短气，面白神疲，肢倦懒言；③舌淡胖，或边有齿痕，苔薄白，脉细弱。分证论治（2）治法：补气健脾，润肠通便。（3）方药：黄芪汤。黄芪：峻补肺脾之气；火麻仁、白蜜：润肠通便；陈皮：理气。分证论治（4）临床应用气虚下陷而脱肛者，加升麻、柴胡、桔梗、人参以益气升陷；大便燥结难下者，加杏仁、郁李仁滑肠通便；伴肺虚久咳短气者加生脉饮及紫菀、白前；久病肾气虚者，可用大补元煎加味。分证论治2、血虚便秘（1）辨证依据①大便干结，努挣难下，面色苍白；②头晕目眩，心悸，失眠多梦，健忘或口干心烦，潮热盗汗，耳鸣，腰膝酸软；③舌质淡，苔白，或舌质红，少苔，脉细或细数。分证论治（2）治法：养血润燥，滋阴通便。（3）方药：润肠丸。当归、生地：补血养阴；麻仁、桃仁：润肠通便；枳壳：破气下行。（4）临床应用腹胀脘痞明显者，加厚朴以增强行气之力；分证论治口干心烦，舌质红，少苔，脉细数，加何首乌、玉竹、知母清热养阴生津；若津液已复，大便仍干结如球者，加五仁丸润肠通便；（桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、橘皮）阴虚内热，潮热盗汗者，可用增液汤滋阴通便；分证论治年老阴血不足者，加桑椹子、核桃肉、肉苁蓉养血滋阴；大便干结难排。加生大黄（后下）以助通便，急下存阴；耳鸣，腰膝酸软者，可用六味地黄汤加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁滋补肾阴，润肠通便。分证论治3、阳虚便秘（1）辨证依据①大便艰涩，排出困难；②面色白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，或腹中冷痛，或腰膝冷痛；③舌质淡，苔白或薄腻，脉沉迟或沉弦。分证论治（2）治法：温阳通便。（3）方药：济川煎。肉苁蓉：温补肾阳，润肠通便；当归：养血和血，润肠通便；牛膝：强腰肾，引药下行；泽泻：引药下行；枳壳：宽肠下气；升麻：轻宣升阳。分证论治（4）临床应用阳虚，可选用附子理中丸加肉桂、肉苁蓉、当归、锁阳，或用四神丸等加味治疗；气虚者，加黄芪、党参以益气；腹中冷痛，拘急拒按者，可选用大黄附子汤温里散寒，通便止痛；心腹绞痛，口噤暴厥属大寒积滞者，可用三物备急丸攻逐寒积。七、转归预后本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊愈。年老体弱、病后、产后体虚便秘，难求速效。八、预防及护理措施1、消除病因，避免过食辛辣、煎炸之物，勿过度饮酒，亦不可过食寒凉生冷，宜多食粗粮蔬菜，多饮水。2、生活起居宜多活动，以疏通气血，避免久坐少动，并养成定时大便的习惯。3、调摄情志，保持心情舒畅。4、不可滥用泻药，用之不当，加重便秘。预防及护理措施5、大便干结，可用甘油栓塞入肛门，使大便易于排出，以避免局部损伤。6、身体极度虚弱，大便过于干硬，无力排出者，便前给服补气之药以防虚脱。7、对便秘十数日，年老体弱者，尤其要注意细心护理，防止过度用力努挣引起虚脱。8、指导病人做导引术。九、结语便秘指大便秘结不通，排便间隔时间延长或虽不延长，但排出困难。本病可单独出现，亦可并发在其他疾病中。引起便秘的原因很多，当分清虚实，实证有热结、气滞；虚证有气虚、血虚、阳虚。属热结者，宜泻热通腑；气滞者，宜行气导滞；气虚者，宜益气润肠；血虚者，宜养血润燥；阳虚者，则用温肠通便之法。课堂测验1、首先提出便秘有寒、热、虚、实不同病机的医家是：A、张景岳B、张仲景C、朱丹溪D、李东垣2、热秘兼有郁怒伤肝者，可另服：A、麻子仁丸B、更衣丸C、青麟丸D、逍遥丸E、龙胆泻肝汤3、气虚便秘可选用：A、人参汤B、黄芪汤C、补中益气汤D、四君子汤E、参苓白术散4、大便干结，便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳呆，舌苔薄腻，脉弦。此属：A、虚秘之气虚便秘B、实秘之气机郁滞C、腹痛之气机郁滞D、胃痛之肝气犯胃E、实秘之肠胃积热课堂测验A、大便干结，努挣难下，面色苍白，头晕目眩B、大便艰涩，排出困难，四肢不温，小便清长C、虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出，便后乏力D、大便干结，腹中胀满，口干口臭，面红身热5、血虚便秘的特征为：6、肠胃积热便秘的特征为：7、气虚便秘的特征为：8、阳虚便秘的特征为：课堂测验A、泻热导滞，润肠通便；B、温阳通便；C、顺气导滞，降逆通便；D、养血润燥，滋阴通便；E、温里散寒，通便止痛9、血虚便秘的治法是：10、阳虚便秘的治法是：11、气机郁滞便秘的治法是：12、肠胃积热便秘的治法是：课堂测验病例分析患者刘某，女，50岁，大便秘结5年，约7-10日一行，大便干结如球，排出困难，需用开塞露甚至泻药以帮助排便，伴有异常怕冷，纳差，发落齿摇，腰酸膝软，舌淡胖，苔白，脉沉迟。写出诊断、辨证、治法与方药。课堂测验某男，27岁，干部。两年来大便常艰涩难解，数日一行。近巳有一周未能排便，自感腹中冷痛不适，尿清长，尤以夜尿频多，且畏寒肢冷伴见腰脊酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。