中医内科之咳嗽(一)

中医内科之咳嗽（一）储真真北京中医药大学东直门医院T_b目的要求1.掌握咳嗽的辨证要点、分证论治2.熟悉咳嗽的病因、病机3.了解咳嗽的概念内容介绍1.概述2.病因病机3.辨证论治T_e一、概述B_e咳嗽是肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。有声有痰为咳嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开。西医学的上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等病所见的咳嗽，均可参照本病论治。【我的笔记】二、病因病机B_e（一）病因咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。（二）病机1.外感六淫外邪，侵袭肺系。多因肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常、气候突变的情况下，六淫外邪或从口鼻而入，或从皮毛而受。2.内伤总由脏腑功能失调，内邪干肺所致。可因情志刺激，肝失条达，气郁化火，气火循经上逆犯肺所致；或由饮食所伤，嗜烟好酒，熏灼肺胃；过食肥厚辛辣，脾失健运，痰浊内生，上干于肺致咳。因干肺者常由肺系多种疾病迁延不愈，肺脏虚弱，阴伤气耗，肺的主气功能失调，肃降无权，而致气逆为咳。内伤咳嗽病理因素主要为“痰”与“火”。3.外感咳嗽和内伤咳嗽可相互转化，外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺气益伤，逐渐转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，特别为气候转寒时尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果。咳嗽基本病机为邪犯于肺，肺气上逆。病位的主脏在肺，与肝、脾有关，久病及肾。病理性质，外伤咳嗽为外邪犯肺，肺气壅遏；内伤咳嗽主要为“痰”与“火”。【我的笔记】三、辨证论治B_e（一）辨证要点1.首当区别外感与内伤咳嗽外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证，属于邪实。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏形证，多属邪实正虚。2.辨咳嗽的特点咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧、声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒或风热引起；若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒或风热，病势缓而病程长者为阴虚或气虚；咳声粗浊者多为风热或痰热伤津所致；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间时有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实。饮食肥甘生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气火；劳累、受凉后加重者多为痰湿、虚寒。3.辨咳嗽的寒热虚实咳而少痰多属燥热、气火、阴虚；痰多属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄属风、属寒；痰黄而稠者属热；痰白质黏者属阴虚、燥热；痰白清稀，透明呈泡沫样的属虚、属寒；咳吐血痰，多为肺热或阴虚；如脓血相兼的，为痰热瘀结成痈之候。有热腥或腥臭气的为痰热；味甜者属痰湿；味咸者属肾虚。（二）治疗原则外感咳嗽治以祛邪利肺，内伤咳嗽治当祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理。（三）分证论治——外感咳嗽1.风寒袭肺（1）主症：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，面色白。（2）兼次症：鼻塞、流清涕、头痛、肢体酸楚、恶寒、发热、无汗。（3）舌象：舌苔薄白。（4）脉象：脉浮或浮紧。（5）治法：疏风散寒，宣肺止咳。（6）方药：三拗汤合止嗽散加减。麻黄宣肺散寒；杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等宣肺理气，化痰止咳。如出现胸闷气急，而外有表证者，去麻黄之辛散，加荆芥、苏叶、生姜以疏风解表。2.风热犯肺（1）主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或稠黄。（2）兼次症：咳时汗出、鼻流黄涕、口渴、头痛、身楚、恶风、身热。（3）舌象：舌苔薄黄。（4）脉象：脉浮数或浮滑。（5）治法：疏风清热，宣肺止咳。（6）方药：桑菊饮加减。桑叶、菊花、薄荷、连翘疏风清热，宣肺止咳；前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶清肃肺气，化痰止咳。肺热内盛者，加黄芩、知母清肺泄热；咽痛热邪上壅者，加射干、山豆根等清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根清热生津；夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。药用滑石清热解暑，利水通淋；甘草清热和中，甘寒生津。3.风燥伤肺（1）主症：干咳，连声作呛，无痰或有少量黏痰，不易咳出。（2）兼次症：喉痒。唇鼻干燥，咳甚则胸痛，或痰中带有血丝，口干，咽干而痛，或鼻塞，头痛，微寒，身热。（3）舌象：舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津。（4）脉象：脉浮数或稍数。（5）治法：疏风清肺，润燥止咳。（6）方药：桑杏汤加减。桑叶、薄荷、豆豉疏风解表；杏仁、前胡、牛蒡子肃肺止咳；南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根生津润燥。津伤重者，加麦冬、北沙参滋阴养肺；心烦口渴，加石膏、知母、栀子清泄肺热；痰中带血，加白茅根清热止血。凉燥证，燥证与风寒并见，临床表现见干咳，少量黏痰或无痰，咽干鼻燥，恶寒，发热头痛，苔薄白而干等症状者属凉燥，宜杏苏散加减。杏苏散宣肺解表，温润止咳用于凉燥咳嗽。药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百部、甘草温润止咳。若恶寒、无汗者加荆芥、防风以解表发汗。【我的笔记】