中医内科之癃闭

中医内科之癃闭储真真北京中医药大学东直门医院T_b目的要求1.掌握癃闭的诊断、鉴别诊断及中医分证论治2.熟悉癃闭的病因、病位3.了解癃闭的概念内容介绍1.概念2.病因病机3.诊断4．鉴别诊断5.治疗T_e一、概念B_e癃闭是由于肾和膀胱气化失司，而导致尿量减少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主要临床表现的病证。小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为“闭”。本病相当于现代医学的各种病因引起的尿潴留、梗阻性肾病，如神经性尿闭、膀胱扩约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年性的前列腺增生、脊髓炎等。【我的笔记】二、病因病机B_e（一）病因1.湿热蕴结中焦湿热，膀胱湿热下注，导致气化不行。2.肺热气壅肺失肃降，水道不利，湿注膀胱。3.脾虚气陷脾虚气陷，浊阴不降，清阳不升，导致小便不利。4.肾元亏虚肾阳不足，肾阴亏耗，致使膀胱气化失司。5.肝郁气滞肝气郁结，三焦气化失司，水道通调受阻。6.尿路阻塞瘀血、肿瘤、肿块、结石，导致尿路阻塞。（二）病位主要脏腑：膀胱。相关脏腑：三焦、肺、脾、肾、肝、【我的笔记】三、诊断B_e（一）临床特点小便不利，点滴不畅或小便闭塞不通。（二）临床检查小腹或胀或不胀，临床检查膀胱区明显膨隆者提示尿潴留，无尿者提示上尿路梗阻或肾衰。（三）相关检查B超、腹部X线摄片、膀胱镜、肾功能检查等，以确定是肾、膀胱尿道，还是前列腺等疾病引起的癃闭。【我的笔记】四、鉴别诊断B_e（一）淋证以小便频数短涩，淋沥刺痛，欲出未尽为主要临床特征。《医学心悟·小便不通》谓：“小便不通谓之癃闭；癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴难通。”（二）关格“关则不得小便，格则吐逆”。关格临床中小便不通、恶心呕吐同时并见。【我的笔记】五、治疗B_e（一）治则1.腑以通为用2.辨证论治实证治以清湿热、散瘀结、利气机、通水道；虚证治以补脾肾、助气化。3.审因论治据病变脏腑选则不同的治则。4.朱丹溪“提壶揭盖”——开提肺气（二）分证论治1.实证（1）膀胱湿热主症：小便短赤、灼热、点滴而出，甚则小便不通。兼次症：小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅。舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：滑数或濡数。病机分析：湿热蕴结膀胱，气化不利，可见小便短赤、灼热点滴而出；湿热内盛，津液不布，则口苦、口黏，口渴不欲饮；湿热蕴结下焦，则见舌红、苔黄腻、脉滑。治法：清热利湿，通利小便。方药：八正散加减。木通、车前子萹蓄、瞿麦通利小便；山栀清三焦湿热；滑石、甘草清下焦湿热；大黄通便泻火。加减：舌苔厚黄腻者，八正散加苍术、黄柏；兼心烦，口舌生疮糜烂者，八正散合导赤散；湿热久羁下焦导致肾阴不足，可用滋肾通关丸加减；热结三焦日久，尿闭不通，黄连温胆汤加大黄、猪苓。泽泻、白茅根等。（2）肺热壅盛主症：小便点滴不畅或不通，呼吸急促或咳嗽。兼次症：咽干，烦渴欲饮，或有身热不解。舌象：苔薄黄。脉象：滑数。病机分析：肺失宣肃，水道不通，则小便点滴不畅；肺热上壅，气逆不降，故可见呼吸短促，或咳嗽；肺热津伤，则口渴咽干。治法：清肺热，利水道。方药：清肺饮。黄芩、桑白皮、麦冬清泄肺热，滋养肺金；车前子、木通、山栀、茯苓清热通利。加减：出现心烦，口舌生疮或舌尖红等症，可加黄连、竹叶、莲子心等清泻心火；大便不通，可加杏仁、大黄宣肺通便；兼表证而见头痛、鼻塞流涕、周身酸痛、脉浮者，可加薄荷、桔梗、牛蒡子以解表宣肺；痰热壅盛，胸闷气喘，加葶苈子、白芥子、莱菔子（包煎）以化痰启癃。（3）肝郁气滞主症：小便不通或通而不爽，两胁及少腹胀满，睾丸疼痛。兼次症：情志抑郁，或多烦善怒或易激动，头晕头痛。舌象：舌质红，苔薄黄。脉象：弦。病机分析：肝失疏泄，排水受阻，故小便不通；肝气瘀滞，经络不通，故少腹胀满；肝气不疏，情志抑郁，故烦躁易怒；肝阳上亢，故头晕、头痛、胁痛。治法：疏调气机，通利小便。方药：沉香散加减。沉香、橘皮疏达肝气，当归、王不留行行下焦气血，石苇、冬葵子、滑石通利水道。加减：肝郁气滞症状重者，沉香散合六磨汤加减；气郁化火者，沉香散加龙胆草、丹皮、栀子等；肝火伤阴者，一贯煎加减；肝阳上亢，沉香散加天麻、钩藤。（4）尿路阻塞主症：小便点滴而下，或时通畅或时阻塞不通。兼次症：小腹胀满疼痛，或腰部绞痛，有时可见尿血，或有砂石排出。舌象：舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑。脉象：细涩或弦。病机分析：瘀血、结石阻塞尿道，故小便不通而痛；砂石瘀结伴移动，故小便时通时不通；砂石损伤尿道脉络，则见尿血。治法：行瘀消石，通利水道。方药：王不留行散加减。王不留行、当归、赤芍、蒲黄通瘀散结；甘草、木通、滑石、车前子、冬葵子利水消石；肉桂通尿闭；甘草缓急止痛。加减：大便秘结者，加大黄、桃仁通腑化瘀；瘀血较重，尿有血块，代抵当丸加减；病久血虚，面色无华，加黄芪、丹参；一时性小便不通，胀闭难忍，可服用琥珀粉。2.虚证（1）中气不足主症：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅。兼次症：精神疲惫，食欲不振，气短而语声低微，或兼肾下垂、子宫下垂。舌象：舌质淡，边有齿印。脉象：细弱。病机分析：清气不升，浊阴不降，故小便不利；中气下陷，升提无力，则见少腹坠胀，脏器下垂；脾虚不运，则见食少、神疲、语声低微。治法：补中益气，升提利尿。方药：补中益气汤合春泽汤。人参、黄芪、白术益气健脾运湿；桂枝通阳化气；升麻、柴胡升清降浊；猪苓、泽泻、茯苓利水渗湿。加减：若脾虚及肾，而见肾虚证候者，可加用济生肾丸，以温补脾肾，化气利尿。（2）下焦虚寒主症：小便不通或点滴不爽，排出无力，腰酸冷或酸软无力。兼次症：面色白，神气怯弱，形寒怕冷。舌象：舌质淡，苔白。脉象：沉细尺弱而无力。治法：温补肾阳，化气利尿。方药：济生肾气丸加减。桂枝、附子补下焦之阳，鼓动肾气；牛膝、车前子利尿启癃；六味地黄补肾滋阴。加减：兼有脾虚证候者，合补中益气汤或春泽汤同用；老人精血俱亏，改用香茸丸；肾阳衰败，命门火衰，致三焦气化无权，浊阴内蕴，可用温脾汤合吴茱萸汤。【我的笔记】