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滨州医学院教案（理论课用）课程名称中医内科学授课教师李史清职称主治医师授课对象专业：中医内科学2007年级中医班（组）授课时间2013年11月18日4-6节计划学时3授课课题：中风病教学目的与要求：了解中风病的病因病机，掌握中风病的临床表现、诊断及鉴别诊断，掌握中风病的辨证分型、治则方案。教学重点、难点：中风病的诊断、辨证以及中风病的治疗教学法：课堂讲述和讲解为主，结合图片演示教学手段、用具：幻灯教学内容提要、步骤及时间分配：一、定义和概念（5分钟）指由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语，偏身麻木等，相当现代医学的脑血管病相似。二、病因病机（10分钟）其病因病机与年老体衰、阳气不足、五志所伤、气滞血瘀、劳倦伤脾、痰浊化生、血脉凝滞等因素相关。本病其位在脑，与心、肾、肝、脾有关，病性多为本虚标实，上盛下虚。基本病机为气血逆乱，上犯于脑。三、临床表现（5分钟）临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语，偏身麻木为主症，多急性起病，好发年龄以40岁以上多见。四、辅助检查（10分钟）脑脊液检查、眼底检查、颅脑CT、MRI等检查五、诊断（5分钟）根据典型的临床表现，脑脊液检查、眼底检查、颅脑CT、MRI等检查，一般可确立诊断。五、鉴别诊断（5分钟）1．中风病与口僻2．中风病与痫病3．中风病与厥病五、辨证论治（25分钟）治则：急则治其标，治疗以祛邪为主。闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神和扶正固脱、救阴固阳。各型中风病的辨证特点及治疗。熟记各型的代表方药。六、西医治疗（5分钟）及早治疗，及早住院，并加强住院前的急救处理，治疗重点是防止梗死扩大，急性期的治疗首先应尽早恢复缺血区的血液供应，使脑血流达到缺血阈值以上，阻止缺血性损害的发展；三项基本原则即管理血压、适当处理脑水肿、积极处理各种并发症，防止猝死。七、病例分析（5分钟）1、本病中医诊断和辨证治疗是什么?2、需要与哪些病证相鉴别?3、现代医学诊断与治疗是什么?八、小结（5分钟）课堂教学内容简要小结。思考题：一、中风病急性期的主要病机及其证候特征是什么?二、临床上如何正确运用化痰通腑法?参考书：《黄帝内经》、《金匮要略》、《景岳全书》执行教案的自我分析教或研观室摩指教导学教意师见教案教案内容备注［定义］中风病是由于脏腑功能失调，气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外而引起的，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩、偏身麻木为主症的一种疾病。本病好发于中老年人。四季皆可发病，以冬春两季最为多见。[历史沿革］●中风一病，始见于《内经》。其病名有大厥、薄厥、仆击、偏枯、痱风等，描述了中风病不同阶段的主要临床表现。▲在病因病机方面，《内经》记载较多。提出“内虚邪中”的外因论。认识到中风的发生与个人的体质、饮食、精神刺激等有关。认识到病变部位在头部。●历代医家对中风病因病机的认识，大体上可分为两个阶段。①唐宋以前多以“内虚邪中”立论。《金匮要略》认为中风之病因为络脉空虚，风邪入中，并创立了在络、在经、入腑、入脏的分证方法。在治疗上主张驱散风邪，补益正气。②唐宋以后，尤其是金元时代，多以“内风”立论。③金元时代：──刘河间提出“心火暴甚”；──李东垣认为“正气自虚”；──朱丹溪强调“湿痰生热”；──王履将中风病分为“真中”、“类中”。④明代：──张景岳倡“非风”说，提出内伤积损是中风的病因。⑤清代及近代：──叶天士、沈金鳌、尤在泾、王清任等丰富了中风病的治法方药，形成了比较完整的证治理论。──张伯龙、张山雷、张锡纯认识到中风的发生主要是阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑。──近年来对中风病的预防、诊断、治疗、康复、护理等方面逐步形成了较为统一的标准与规范，治疗方法多样化，临床疗效有了较大的提高。［范围］中风病大体上相当于西医的急性脑血管病，主要包括缺血性和出血性两大类型，均可参考本节辨证论治。［证候特征］一、主症：神昏、半身不遂、言语蹇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木。二、次症：头痛、眩晕、呕吐、二便失禁或不通、烦躁、抽搐、痰多、呃逆。三、常见舌象：舌体：舌强、舌歪、舌卷。舌质：暗红带紫，或红绛、有瘀斑。舌苔：薄白、白腻、黄或黄腻。四、常见脉象：弦或弦滑、弦细、或结或代等。五、主症的临床特征：①神昏：初起即可见，也有起病时神清，数日后渐见神昏者。轻者：神思恍惚，迷蒙，嗜睡，或昏睡。重者：昏迷或昏愦。多数神昏病人伴有瞻妄、躁扰不宁等症。②半身不遂：轻者：肢体力弱或活动不利；重者：肢体完全瘫痪。③口舌歪斜：伸舌时多歪向瘫痪侧肢体，可见病侧口角下垂，常伴流涎。④言语蹇涩或不语：言语迟缓不利，吐字不清，患者自觉舌体发僵，重者不语。六、先兆症状：可见眩晕、头痛、耳鸣，或突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，甚则晕厥，一日内发作数次，或几日内多次复发。七、变证：病情重者急性期可出现呕血、便血，壮热，喘促，顽固性呃逆，瞳神异常，四肢厥冷等变证，多难救治。［病因病机］病因：积损正衰，劳倦内伤，饮食不节，五志过极。病位：在脑，与心、肝、脾、肾有关。病性：本虚标实，急性期以风、火、痰、瘀等标实证为主，恢复期多虚实夹杂，气虚、阴虚证候逐渐明显。本病的基本病机为气血逆乱，上犯于脑。多在脏腑功能失调，气血素虚的基础上，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节、用力过度或气候骤变等诱因，而致痰浊、瘀血内生，或阳化风动，血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外而发为中风病。其病因病机示意图如下：［诊断］①以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏愦，半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木为主症。②多急性起病。③病发多有诱因，病前常有头晕、头痛、肢体麻木、力弱等先兆症状。④好发年龄以40岁以上为多见。⑤脑脊液检查、眼底检查、颅脑CT、MRI等检查，有助于诊断。●临床按有无神识昏蒙可分为中经络、中脏腑。中风轻症重症中经络（神清）中络中经中脏腑（神识昏蒙）中腑中脏●中风病临床分期急性期：发病后两周以内，中脏腑最长至1个月。恢复期：发病两周或1个月至半年以内。后遗症期：发病半年以上。［鉴别诊断］中风病应与口僻、痫病、厥证、痉病、痿病相鉴别。病名主要证候特征基本病机中风病突然昏仆，半身不遂，言语蹇涩，口舌歪斜，偏身麻木气血逆乱，直冲犯脑，脑脉痹阻或血溢脑脉之外口僻口眼歪斜，多伴有耳后疼痛正虚邪中，经络痹阻痫病发作性神昏、肢体抽搐脏腑失调，肝风内动厥证突然神昏，四肢逆冷，移时苏醒，醒后无半身不遂等症气机逆乱，阴阳失调痉病四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张邪壅经络，伤津耗液，筋脉挛急痿病肢体痿软无力，肌肉萎缩筋脉失于濡养，弛缓不收辨证要点］①细访病史，多有征兆中老年人，有中风先兆症状，急性起病，以半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩为主症者，一般诊断不难。若突发神昏，需进一步了解既往病史，以防延误病情。②明辨病性应根据病人的症状、舌象、脉象，辨明虚实寒热。如半身不遂者，肢体强痉拘急多为实，松懈瘫软则为虚。舌红苔黄腻属痰热，舌红无苔则属邪热伤阴。面红目赤，为邪热炽盛，畏寒肢冷，为阳气虚衰。③辨病势顺逆应注意观察病人神志及瞳神的变化，根据“神”的变化判断病势的顺逆。④辨闭证、脱证闭证：邪气内闭清窍，属实证──神昏、牙关紧闭、口噤不开、肢体强痉。阳闭──面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑而数。阴闭──面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑或缓。脱证：五脏阳气外脱，属危候──昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗。［治疗原则］①急性期：标实症状突出，急则治其标，当以祛邪为主。常用平肝熄风、清化痰热、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。闭证当以祛邪开窍醒神法治疗；脱证则以扶正固脱为法；“内闭外脱”者，醒神开窍与扶正固脱可以兼用。②恢复期与后遗症期：多为虚实夹杂，治宜扶正祛邪，常用育阴熄风、益气活血等法。分型论治］中风急性期多以标实证候突出，轻症以风火痰瘀痹阻脉络为主，不伴神识昏蒙；重症则因风火痰热上扰清窍而出现意识障碍。恢复期以气阴不足，瘀血阻络为主。其分证论治如下：风痰瘀血，痹阻脉络主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌象：舌质暗淡，舌苔薄白或白腻。脉象：弦滑。治法：活血化瘀，化痰通络。基本方药：化痰通络汤。肝阳暴亢，风火上扰主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌象：舌质红或红绛，舌苔黄。脉象：弦而有力。治法：平肝泻火通络。基本方药：天麻钩藤饮。痰热腑实，风痰上扰主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘。舌象：舌质暗红，舌苔黄或黄腻。脉象：弦滑。治法：化痰通腑。基本方药：星蒌承气汤。气虚血瘀主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，面色白，气短乏力，自汗心悸，手足肿胀。舌象：舌质暗淡，舌苔薄白或白腻。脉象：沉细、细缓或细弦。治法：益气活血，扶正祛邪。基本方药：补阳还五汤。阴虚风动主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热。舌象：舌质红绛或暗红，少苔或无苔。脉象：细弦或细弦数。治法：滋养肝肾，潜阳熄风。基本方药：镇肝熄风汤。痰热内闭清窍主要症状：神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，项强身热，躁扰不宁。舌象：舌质红绛，舌苔黄腻或干腻。脉象：弦滑数。治法：清热化痰，醒神开窍。基本方药：羚羊角汤合安宫牛黄丸。痰湿蒙塞心神主要症状：神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，痰涎壅盛。舌象：舌质暗淡，舌苔白腻。脉象：沉滑或沉缓。治法：温阳化痰，醒神开窍。基本方药：涤痰汤合苏合香丸。元气败脱，神明散乱主要症状：神昏或昏愦，肢体瘫软，肢冷汗多，二便失禁。舌象：舌痿，舌质紫暗，苔白腻。脉象：沉缓、沉微。治法：益气回阳固脱。基本方药：参附汤。转归预后］中风病的转归取决于患者体质的强弱，正气的盛衰，病情的轻重以及诊疗的正确及时与否等多种因素。▲起病时神清，属中经络者，病位浅，病情轻，若及时治疗，半身不遂等症可获得较好的恢复；若邪恋经脉，气血运行不利，日久耗伤正气，则半身不遂诸症难以恢复而留有后遗症。少数病人虽发病时神清，但因正虚邪盛，数日内病情恶化，出现神识昏蒙而转化为中脏腑，如治疗得当可获转机，若正不胜邪，邪盛正衰，则难以救治。▲病初即神昏，属中脏腑者，病位深，病情重，若正气不衰，治疗及时得当，可望清窍得开而转化为中经络；若邪盛正衰，阴阳离绝，则难以救治；若出现呕血、便血、呃逆、高热等变证，多属危候。一般缺血性中风，多病情轻，预后相对较好，少数病情危重者，相当于大面积脑梗塞的病人，预后较差；出血性中风，多病情重，急性期常伴有意识障碍，出血量大者预后不良。预防与调摄］①重视先兆症状的观察和治疗，预防中风病的发生。②急性期病人宜卧床休息，并密切观察病情变化，注意神志、瞳孔、呼吸、脉搏的情况。③保持呼吸道通畅，勤给病人翻身拍背，防止肺部、口腔、皮肤及泌尿系感染。④出现高热、呃逆、呕血、抽搐等变证时要及时对症治疗。⑤病人神志转清或病情稳定后，即尽早进行言语及肢体功能的康复训练，可配合针灸、推拿等中医传统方法，以循序渐进为原则。教学参考］●病因病机的探讨关于中风病的病因病机，历代医家论述颇多，经历了从外因论到内因论的发展过程。近代学者多认为，中风病皆由内因所致，并在此基础上提出了自己的观点。任氏认为中风病是由于邪气上犯脑髓血脉，下侵脏腑经络，引起脑髓神经与脏腑经络功能失调，阴阳气血偏盛偏衰医药1983；（4）：12]。王氏提出，“气血逆乱犯脑”是中风病的基本病机，“痰瘀互阻，气机出入升降失常”是中风病急症的主要发病机理，认为“风”指病势而言，说明起病急骤，而痰热瘀血为生风之源［辽宁中医杂志1984：9］；1］。全国中风病科研协作组通过对大量临床资料的分析，认为中风病是在气血阴阳亏虚的基础上，风、火、痰、瘀等多种因素共同作用于人体，导致脏腑功能失调，气血逆乱于脑而产生的。●辨证论治的研究1.辨证规范化、定量化研究从近10年的文献资料看，国内学者多采用不同的分证