中医内科学核心笔记

中医内科学核心笔记第一单元肺系疾病一、感冒病名首见北宋《仁斋直指方-诸风》元代朱丹溪提出辛温、辛凉治法；明清感冒与伤风互称。病因：a、六淫之邪；b、时行疫毒治则：解表达邪，忌用补敛之品诊断要点：1、临证以卫表及咽喉症状为主，可见：鼻塞、流涕、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒、或有发热。2、时行感冒多呈流行性，多突然起病、恶寒、发热（多为高热）、周身酸痛、疲乏无力、病情较普通感冒重。3以冬春季节多见。分证论治：1.风寒束表证：辛温解表－荆防达表汤或荆防败毒散；2.风热犯表证：辛凉解表－银翘散加减；3.暑湿伤表证：清暑祛湿解表－新加香薷饮4.气虚感冒：益气解表－参苏饮、玉屏风散（表虚自汗）5.阴虚感冒：滋阴解表－加减葳蕤汤二、咳嗽咳嗽病名最早见于《内经》。刘河间提出咳与嗽有别。医学心语论病理。《素问》由皮毛先受邪气而致。五脏六腑皆令人咳，非独肺也。外感咳嗽宣肺散邪为主；内伤咳嗽祛邪扶正，标本兼治。病因：a、外感六淫；2、内邪干肺；病机：邪犯于肺、肺气上逆。诊断要点：临床以咳嗽、咳痰为主要表现。辨证要点：a、外感内伤；b、证候虚实。治疗原则：应分清邪正虚实。分证论治：1、外感咳嗽（1）风寒袭肺：疏风散寒、宣肺止咳－三拗汤合止咳散（2）风热犯肺：疏风清热、宣肺止咳－桑菊饮加减（3）风燥伤肺：疏风清肺、润燥止咳－桑杏汤（温燥）、杏苏散（凉燥）；2、内伤咳嗽（1）痰湿蕴肺：燥湿化痰、理气止咳－二陈平胃散合三子养亲汤加减；（2）痰热郁肺：清热肃肺，豁痰止咳－清金化痰汤（3）肝火犯肺：清肺泻肝、顺气降火－黛蛤散合泻白散（4）肺阴亏耗：滋阴润肺、化痰止咳－沙参麦冬汤三、哮证元朱丹溪首创病名；明虞抟医学正传区别哮与喘病因：a、外邪侵袭；b、饮食不当；c、体虚病后；病机：痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦引动而触发，以致痰壅气道、肺失宣降功能失常。辨证要点：邪实正虚治疗原则：发时治标、平时治本。分证论治：1.发作期1）冷哮证：温肺散寒、化痰平喘－射干麻黄汤或小青龙汤2）热哮证：清热宣肺、化痰定喘－定喘汤或越婢加半夏汤3）寒包热哮证：解表散寒，清化痰热－小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减4）风痰哮证：祛风涤痰，降气平喘－三子养亲汤加味5）虚哮证：补肺纳肾，降气化痰－平喘固本汤加减6）喘脱危证：补肺纳肾，扶正固脱－回阳急救汤合生脉饮2.缓解期1）肺脾气虚证：健脾益气，补土生金－六君子汤加减2）肺肾两虚证：补肺益肾－生脉地黄汤合金水六君煎加减四、喘证病名、症状表现、病因病机最早见于《内经》病因：外邪侵袭、饮食不当、情志所伤、劳欲久病病机：发病主要在肺肾，涉及肝脾。诊断要点：a、以喘促短气、呼吸困难、甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧、口唇发绀为特征；b、多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，没遇外感及劳累而诱发。辨证要点：a、首当分清虚实；b、实喘当辩外感内伤。治疗原则：分清虚实邪正。分证论治：1．实喘1）风寒壅肺证：宣肺散寒－麻黄汤合华盖散加减若汗出而喘不平，用桂枝加厚朴杏子汤寒饮内伏，复感外寒引发者用小青龙汤2）表寒肺热证：解表清里，化痰平喘－麻杏石甘汤3）痰热郁肺证：清热化痰，宣肺平喘－桑白皮汤4）痰浊阻肺证：祛痰降逆，宣肺平喘－二陈汤合三子养亲汤5）肺气郁痹证：开郁降气平喘—五磨饮子2．虚喘1）肺气虚耗证：补肺益气养阴－生脉散合补肺汤2）肾虚不纳证：补肾纳气—金匮肾气丸合参蛤散3）正虚喘脱证：扶阳固脱，镇摄肾气—参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉五、肺痈《金匮要略》首提病名；《备急千金要方》之苇茎汤清热排脓；病因：a、感受风热；b、痰热素盛。病机：病位在肾。总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败腐化脓，费损络伤，脓样溃破外泄。辨证要点：发病多急，常突然寒战高热、咳嗽胸痛、咯吐黏浊痰、经旬日左右，咳吐大量腥臭浓痰，或脓血相间，身热骤降，证情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咳吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。辨证要点：总属实热之证。a、初起及成痈期为热毒郁结在肺之体，邪盛证实；b、溃脓期，大量腥臭脓痰排除后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，表现为虚实夹杂之侯；c、恢复期，则以阴伤气耗为主，兼有余毒不净。治疗原则：以祛邪为原则，采用清热解毒、化瘀排脓的治法脓未成者应着重清肺消痈，脓已成者需排脓解毒。分证论治：1.初期：清肺解表－银翘散2.成痈期：清肺化瘀消痈－千金苇茎汤合如金解毒散；若热毒瘀结，咯浓浊痰，腥臭味重，合犀黄丸3.溃脓期：排脓解毒－加味桔梗汤4.恢复期：养阴补肺－沙参清肺汤或桔梗杏仁煎六、肺痨宋代许叔微《普济本事方》明确病因为“肺虫”元代葛可久《十药神书》收载十方，治疗肺痨第一部专著朱丹溪滋阴降火；明代虞抟《医学正传》提出“杀虫”“补虚”病因：a、感染“痨虫”；b、正气虚弱。病机：“痨虫”腐肺，耗损肺阴，进而致阴虚火旺，或导致气阴两虚，甚至阴损及阳。诊断要点：a、有与肺痨患者的长期密切接触史；b、以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体消瘦为主要临床表现；c、初期病人仅感到疲劳乏力、干咳、低热、食欲不振、形体逐渐消瘦。治疗原则：补虚培元和抗痨杀虫分证论治：1）肺阴亏损：滋阴润肺－月华丸2）虚火灼肺：滋阴降火－百合固金汤合秦艽鳖甲散3）气阴耗伤：益气养阴－保真汤或参苓白术散加减4）阴阳虚损：滋阴补阳－补天大造丸七、肺胀《内经》首载病名《丹溪心法》：痰挟瘀血碍气而病；《证治汇补》分虚实。病因：a、久病肺虚；b、感受外邪。病机：病变首先在肺，继则影响脾肾，后期病及于心。诊断要点：a、有慢性肺系疾病史，反复发作，时轻时重，经久难愈，多见于老年人。b、临床表现为咳逆上气、痰多、胸中憋闷如塞、胸部膨满、喘息、动则加剧、甚则鼻扇气促、张口抬肩、目胀如脱、烦躁不安、日久可见心慌动悸、面唇紫绀、脘腹胀满、肢体浮肿，严重者可出现喘脱。辨证要点：a、辩标本虚实；b、辩病情轻重。分证论治：1）痰浊壅肺：化痰降气，健脾益肺—苏子降气汤合三子亲汤2）痰热郁肺：清肺化痰，降逆平喘—越婢加半夏汤或桑白皮汤3）痰蒙神窍：涤痰、开窍、熄风－涤痰汤（安宫、至宝丹）4）阳虚水泛：温肾健脾、化饮利水－真武汤合五苓散5）肺肾气虚：补肺纳肾、降气平喘－平喘固本汤合补肺汤6）正虚喘脱：补气纳肾回阳救脱—急用参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹；第二单元心系疾病一、心悸病名首见于《金匮》《伤寒》提出治则及炙甘草汤等《内经》病因：宗气外泄，心脉不同，突受惊恐，复感外邪《医学正传》认为尚与与肝胆有关，并区分惊悸与怔忡《医林改错》补充瘀血可致心悸，记载血府逐瘀汤治疗病因：a、体虚劳倦；b、七情所伤；c、感受外邪，d、药食不当病机：病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。诊断要点：a、自觉心中悸动不安、心搏异常、呈阵发性或持续性不解，神情紧张、心慌不安、不能自主；b、可见数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等脉象；c、常由情绪刺激、劳倦、饮酒、饱食或饥饿等因素诱发。辨证要点：a、辨虚实；b、辨病位。治疗原则：应分虚实论治。虚证：补气、养血、滋阴、温阳；实证：祛痰、化饮、清火、行瘀。分证论治：1）心虚胆怯：镇惊定志、养心安神－安神定志丸（虎磁朱）2）心血不足：补血养心，益气安神—归脾汤3）阴虚火旺：滋阴清火、养心安神－天王补心丹合朱砂安神丸如肾阴亏虚，虚火妄动，予栀柏地黄丸4）心阳不振：温补心阳、安神定悸—桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤5）水饮凌心：振奋心阳，化气行水、宁心安神—苓桂术甘汤6）瘀阻心血：活血化瘀、理气通络－桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤7）痰火扰心：清热化痰，宁心安神—黄连温胆汤二、胸痹病名首见《金匮》，“阳微阴弦”创立了瓜蒌薤白白酒汤等明清《玉机微义》鉴别心痛与胃脘痛《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛病因：a、寒邪内侵；b、饮食失调；c、情志失节；d、劳倦内伤；e、年迈体虚。病机：心脉瘀阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。诊断要点：a、以胸部闷痛为主，多见膻心前区突发憋闷疼痛、甚则痛彻左肩背、左上臂内侧，呈阵发性发作，休息用药可缓解。b、常伴有心悸、气短、自汗、甚则喘息不得卧。c、多见于中年以上，常因情绪波动、劳累过度、饱食之后诱发。辨证要点：总属本虚标实。先辩虚实，分清标本。治疗原则：先治标，后治本。分证论治：1）心血瘀阻：活血化瘀，通脉止痛－血府逐瘀汤加减2）气滞心胸：疏肝理气，活血通络－柴胡疏肝散加减3）痰浊闭阻：通阳泄浊，豁痰宣痹－瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤4）寒凝心脉：辛温散寒、宣通心阳－枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减5）气阴两虚：益气养阴，活血通脉－生脉散合人参养荣汤6）心肾阴虚：滋阴清火、养心和络－天王补心丹合炙甘草汤加减7）心肾阳虚：温补阳气、振奋心阳－参附汤合右归饮加减附：真心痛1）气虚血瘀证：益气活血、通脉止痛—保元汤合血府逐瘀汤2）寒凝心脉证：温补心阳、散寒通脉—当归四逆汤3）正虚阳脱症：回阳救逆、益气固脱—四逆加人参汤三、不寐病名首见于《难经》；《金匮》酸枣仁汤病因：a、饮食不节；b、情志失常；c、劳逸失调；d、病后体虚。病机：阳盛阴衰、阴阳失交。治则：补虚泻实，调整阴阳（病机：阳盛阴衰，阴阳失调）分证论治：1）肝火扰心：疏肝泻火、镇心安神－龙胆泻肝汤2）痰热扰心：清化痰热、和中安神－黄连温胆汤加减3）心脾两虚：补益心脾，养血安神－归脾汤加减4）心肾不交：滋阴降火，交通心神—六味地黄丸合交泰丸5）心胆气虚：益气镇惊，安神定志—安神定志丸合酸枣仁汤四、癫狂《内经》病名；提出节食和服生铁落的治法张仲景：心虚而血气少，邪乘于阴则为癫，邪乘于阳则为狂明代区分癫狂；王清任创制癫狂梦醒汤治疗瘀血发狂病因：a、七情内伤；b、饮食失节；c、先天不足。机：主要在心肝，涉及脾胃，久而伤肾。诊断要点：a、癫以神情抑郁、表情淡漠、静而少动、沉默痴呆；狂以喧扰不宁、呼号打骂、不避亲疏，动而多怒为特征。b、癫狂有家族史、外伤史u，多发于青壮年妇女。分证论治：1、癫病1）痰气郁结：理气解郁、化痰醒神－逍遥散合顺气导痰汤2）心脾两虚：健脾益气、养心安神－养心汤合越鞠丸加减2、狂病1）痰火扰神：清心泻火、涤痰醒神－生铁落饮2）痰热瘀结：豁痰化瘀、调畅气血－癫狂梦醒汤（为癫狂日久不愈）3）火盛伤阴：滋阴降火、安神定志－二阴煎合安神定志丸五、痫证病名首见于《内经》，，提出“胎病”、“癫疾”病名。《证治汇补》提出阳痫、阴痫分证方法，并明确治则病因：a、先天因素；b、七情失调；c、脏腑失调；d、脑部外伤。病机：以痰为主，每由风、火触动，痰瘀内阻、蒙蔽清窍、气机逆乱、元神失控而发病。治则：发作期：开窍醒神为主；恢复期：祛邪补虚为主分证论治：1）风痰闭阻：涤痰熄风、开窍定痫－定痫丸2）痰火扰神：清热泻火、化痰开窍－龙胆泻肝汤合涤痰汤3）瘀阻脑络：活血化瘀，熄风通络—通窍活血汤4）心脾两虚：补益气血，健脾宁心—六君子汤合归脾汤5）心肾阴虚：补益心肾，潜阳安神－左归丸合天王补心丹六、痴呆病因：a、年迈体虚；b、情志所伤；c、久病耗损；d、饮食不节。治则：开瘀逐痰、开窍活血、平肝泻火治其标；扶正补虚、充髓养脑治其本。分证论治：1）髓海不足：补肾益髓，填精养神—七福饮加减2）脾肾两虚：补肾健脾，益气生精—还少丹加减3）痰浊蒙窍：豁痰开窍，健脾化浊—涤痰汤加减4）瘀血内阻：活血化瘀，开窍醒脑—通窍活血汤七、厥证《内经》：a突然昏倒，不知认人事；b肢体和手足逆冷《金匮》《伤寒》论厥，主要以手足逆冷为主明代《医学入门》区分外感发厥与内伤杂病厥证病因：a、情志内伤；b、体虚劳倦；c、亡血失精；d、饮食不节；辨证要点：a、辨病因；b、辨虚实；c、分气血。诊断要点：突然昏倒、不省人事、四肢逆冷为主要临床表现1．气厥1）实证：开窍、顺气、解郁－通关散合五磨饮子2）虚证：补气、回阳、醒神－参附汤2．血厥1）实证：平肝潜阳、理气化瘀－羚角钩藤汤或通瘀煎加减2）虚证：补养气血－急用独参汤灌服，继用人参养营汤3．痰厥：行气豁痰－导痰汤第三单元脾胃病症一、胃痛“胃脘痛”之名最早记载于《内经》《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门《医学正传》指出前人所谓心痛多为胃脘痛；《医学真传》提出“通则不痛”病因：