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中医医院健康管理病历报告单位：档案号：姓名：性别：年龄：日期：中医医院健康管理病历一、一般情况姓名：性别：年龄：民族：身高：体重：血型：文化程度；□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学及以上婚姻状态：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：□行政人员□事业单位□工矿企业□个体□务农□退休□无业□丧失劳动力家庭人均收入（元/月）：□1000□1000-3000□3000-5000□5000家庭住址：联系人及联系电话：二、生活方式和行为习惯饮食情况：1．您的饮食习惯：□偏荤□偏素□偏甜□偏咸□清淡□辛辣□生冷2．您平时通常在哪用餐：□经常在外□经常在家□在外和在家比例3．您平均每餐都吃蔬菜吗：□吃□不吃4．您平均每日都吃水果吗：□吃□不吃5．您平均每日都吃鸡蛋吗：□1个□只吃蛋白□不吃6．您每日都吃奶制品吗：□酸奶□纯牛奶□不吃7．您每日都吃豆制品吗：□经常吃□偶尔吃□不吃8．您每日饮水量：□〈1000ml□1000-1500ml□1500-2000ml□〉2000ml饮酒情况：9．您是否经常饮酒：□否□是□很少□已戒10.饮酒种类：□白酒□啤酒□红酒□其他11.您每日平均饮酒量：□1-3两□4-8两□1-2斤□大于2斤吸烟情况：12．您有无被动吸烟：□经常□偶尔□很少□从无13．您是否吸烟：□否□是□偶吸□已戒年14．您平均每日吸烟支数：□1-5支□6-10支□11-20支□20支以上15．您的烟龄：□1年内□1—5年□6—10年□11年以上体育活动及锻炼：16．您工作或日常生活中（8小时）坐着的时间：□几乎全部□多于4小时□小于4小时□几乎没有17．您做日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动情况：□经常□有时□很少□没有18．您平均每周锻炼的次数：□≤2次□3—4次□≥5次19．您平均每次锻炼的时间：□≤20分钟□20—40分钟□40—60分钟□≥60分钟20．您常用的锻炼方式是：□散步□快步□自行车□舞蹈□健身操□太极拳□爬山□游泳□篮球□羽毛球□乒乓球□网球□上下楼梯□其他睡眠情况：21.睡眠状况：□较好□一般□常失眠□多梦□易醒□嗜睡□入睡困难22.睡眠时间：□〈6小时□6-8小时□8-10小时□〉10小时23.您是否有午睡习惯：□无□偶尔□有＿＿＿＿小时24.您是否经常熬夜：□经常□偶尔□很少□无三、家族史25.您的亲属中，有无患高血压的：□无□有26.您患高血压的亲属是属于下列哪一类：□父亲□母亲□子女□姐妹□祖父母□祖父母□叔或姑□舅或姨□配偶您的亲属有无患脑血管疾病的：□无□有27.您患脑血管病的亲属是属于下列哪一类：□父亲□母亲□子女□姐妹□祖父母□祖父母□叔或姑□舅或姨□配偶四、个人情志28.您的性格属于：□内向□适中□外向29.您的脾气是否急躁：□否□是30.你是否经常忧虑：□否□是31.您是否经历过精神创伤：□否□是32.您对自己的人际关系的评价是：□很好□较好□一般□不好□很不好33.您有不良情绪时通常：□立刻爆发□压抑在自己心里□找人诉说34.你感觉工作压力是：□很大□较大□一般□较小□很小五、个人健康检查记录六、健康问题记录七、健康风险评估八、健康干预指导科室咨询电话：科主任电话：主管医生电话：