中医四诊--舌诊

1中医四诊—舌诊主讲：李雪英中医舌诊诊法，归属于望诊，望诊是中医的四诊之一，其中望色和察舌象更具特色，舌象是人体内脏的一面镜子，观察舌象可以了解机体的健康状况，判断疾病轻重。它在所有医学里只属于中医，而且舌象易辨别，可以说是辨别疾病类型的捷径。所以为世界医学拓宽了领域。舌为心之窍，舌通过经脉、经筋，直接或间接与五脏六腑相连。望舌主要是观察舌质和舌苔。一、望舌象舌诊内容很多，分别包括舌质和舌苔的神、色、形、态等等。正常的舌象是淡红舌，薄白苔。具体说来，是舌色淡红，舌体柔软，活动自如，鲜明润泽，不胖不瘦；舌苔薄白，透过舌苔，可以隐约看出淡红的舌底，并且舌苔颗粒均匀，干湿适中，不粘不腻。而以下舌象应当警惕。光滑舌舌乳头萎缩，舌面光滑无苔如镜面，舌质淡而无光。多见于恶性贫血、胃酸缺乏症、胃癌、营养吸收不良或糙皮病等患者。维生素A缺乏时，舌光滑呈斑块状。维生素B2缺乏时，舌光滑或现蓝色斑。异常舌苔黄而干燥的舌苔，伴有大便秘结不通者，常患有高血压、痔疮。舌苔少、舌色深红，多为感冒发烧的后期。裂纹舌多见于消耗性疾病及维生素B2缺乏症，少数为先天性，也可见于常人。草莓舌见于猩红热初期或长期发烧的病人。可有白色舌苔，舌尖乳头增大发红，晚期舌苔完全消失，乳头增大状似草莓样。地图舌舌面出现黄色上皮细胞堆积的隆起部分，边缘不规则，剥脱部分新生乳头而出现舌苔，如地图状，无痛感。这种移行性舌炎可能因维生素B2缺乏所致。色素斑与白斑色素斑见于慢性肾上腺皮质功能减退患者，舌的两边出现暗褐色稍隆起或凹陷的黑色素斑。白斑多因嗜烟或牙痛等慢性刺激所致。舌震颤舌伸出时发生震颤，多见于甲状腺功能亢进或神经质者。舌麻木多见于运动神经中枢性疾病患者，尤其是体形肥胖者，如舌根部发麻，食指、中指发木，多为中风的先兆，常由于暂时性脑缺血引起。2一望舌色舌色是指舌质的颜色。正常人舌色为淡红色。常见的舌色分为几种：(1)淡白色表示病人患虚证、寒证、血气亏虚证。如果舌淡白而瘦薄，则属血气两虚；舌淡白而湿润，舌体胖嫩，有齿痕，多为虚寒证。若舌淡白，毫无血色，枯萎无光泽，无舌苔，称为熟白舌，此情况属危重之症，病人阳气衰微，阴精衰竭。(2)红舌舌色较正常舌稍红，甚者呈鲜红色。表示病人患热证。如果舌色鲜红但干燥少津液，舌苔黄厚者，属实热证。仅仅为舌尖变红，则为心火上炎。舌边红色为肝胆火旺。如果舌中红色则为中焦热盛。若舌布满了深红色小点，为温热之邪伤于心脾。舌中伴有紫斑，表示将要发斑。舌色鲜红，少苔或舌起裂纹者，属虚热证。舌质红嫩，看起来湿润，摸起来感到干燥，为津液衰竭迹象。(3)绛舌舌苔深红色，颜色介于红色与紫色之间，称为绛舌。表示病人有外感或内伤之证。绛舌的形成，是由于热盛血行加速，舌体脉络充盈所致。舌绛而干燥，舌面有芒刺、裂纹，为里热炽盛，热入营血。若舌绛而有黄白苔，为邪留气分。舌绛有大红点者，为热毒攻心。舌尖绛为心火炽盛。舌中干燥而绛为胃火伤津。舌根绛为血热内燥。若舌绛也少津液，少苔，舌体瘦小或有裂纹，为阴虚火旺之证。如果舌绛而枯萎，光滑无苔，称为镜面舌，此证为胃、肾阴液枯竭之危候。若舌绛少苔而泽润，多为血瘀之证。(4)紫舌表示寒、热病及瘀血症。若整个舌头全为紫，为脏腑热极。舌紫且肿大，而见大红点，为热毒攻心。舌质紫暗，为瘀血证。舌尖有紫色斑点者，为心血肝郁血瘀。舌色紫如猪肝，枯晦无泽，为胃肾阴液已衰竭之危证。舌色淡白或嫩白：这种舌头的颜色比正常的淡红舌要浅淡，甚至是明显地泛白色，往往是血气不能充盈舌部的表现，见于气血亏虚、阳虚寒积之人。舌色青紫：舌头颜色发青，或带有紫气，或紫色，同时舌头润泽而不干燥，甚至水滑欲滴涎水，是阴寒内盛的表现。舌苔白：白厚而腻的舌苔，提示寒湿或痰湿内停；特别是白滑而润泽者，提示寒饮水积。另外，不管舌苔的颜色是黄是白，是灰是黑，只要舌面润泽，口不干渴，甚至口水难禁，水滑欲滴，都说明阳虚而有寒气。二望舌象的影响因素1.光线：充足柔和的室内自然光线，伸舌时可面向光亮处，使光线直射舌面，避开有色的墙壁、窗帘等物体反光干扰。32.姿势：患者坐位，重病卧位亦可，自然伸舌，舌体放松，舌面平展，舌尖自然下垂，充分暴露舌体，不可过度用力伸舌，伸舌时间不应过长，可令患者稍事休息，重复观察。3.顺序：舌尖－舌中－舌根－舌两边。看舌八法：一看舌苔，二看舌质，三看舌尖，四看舌心，五看润燥，六看舌边，七看舌根，八看变换。4．辨染苔：某些食物、药物可影响舌苔颜色，造成辨色假苔，应注意问诊鉴别。——应用肾上腺皮质激素、甲状腺激素，可使舌质较红；——抗癌化疗可使舌苔少，或较干燥；——广谱抗生素可使舌上出现黄褐色、灰黑色舌苔；——复方甘草片可染成黑色舌苔；——黄连、核黄素可染成黄苔；——食花生米可使白苔增厚腻；——食绿色蔬菜如黄瓜、茴香等可染绿苔；——儿童食口香糖、冷食或饮料也易染成各色舌苔。另外光线变化也易使舌苔、舌质变化。如在室外阳光下，黄苔可变浅，舌质可由暗红变浅红，其色鲜如杨梅；室内日光灯可使舌质变浅红并略带玫瑰粉色等。5．刮舌与揩舌：为观察舌之润燥、苔之松腐坚敛、有根无根，常需刮舌与揩舌以利观察。如用消毒刮舌板以中度力量，由舌根向舌尖慢刮舌面，或用消毒纱布，蘸少量生理盐水轻重适中力度揩抹舌面，以观察舌苔是否易刮揩去，露出舌质的本色，及刮、揩后舌苔复生情况；也可了解舌苔燥裂程度。6．季节与时间；正常舌象可随四季变换而稍有变化。——夏季暑湿盛而苔易厚，易淡黄；——秋季燥胜而苔多薄多干；——冬季严寒舌常湿润。一天昼夜交替，舌象也有不同：——晨起舌苔略厚，色暗滞；——活动进食可使舌象恢复红活薄润。——张口呼吸，舌苔薄易燥；——过度用力舌质骤红；——过量烟酒，舌色也易变化失常。7．年龄与体质：常人因年龄增长，舌象也呈现规律变化。——小儿稚阴稚阳之体，形气未充，生机勃勃，舌鲜活娇嫩；——而患病则变化迅速易虚易实，易寒易热，常见剥苔、红点、厚苔。常见舌生白衣白膜，或白屑如未。——老年人常气血偏虚，肾亏脾弱，舌多裂纹，或少苔无苔。男女体质禀赋不同：——男子气壮，血不易瘀，故若见瘀血舌黑多属危症；4——女子经水适来适断，舌象也相应变化，病理也常见瘀血舌黑。——另外肥胖之人舌多略胖而质淡，消瘦之人舌体略瘦而偏红。三望舌苔舌为胃之外候，以输送食物入食管胃脘之用。其舌体之组织，系由第五对脑筋达舌，其功用全赖此筋运动。舌下紫青筋二条，乃少阴肾脉上达，名曰金津、玉液二穴，所以生津液以濡润舌质，明，其辨症之识，必有毫厘千里之误，此原理之不可不讲也。夫舌之表面，乃多数极小乳头，铺合而点，其不易见高起一日三餐，故苔亦日有三变，谓之活苔，无病之象也。其所以有变者，因饮食入胃时，将腐浊之气，遏郁下降，故苔色一退；至饮食腐化，浊气上蒸，苔色又生。胃中无腐浊，则苔薄而少，有腐胃中正色不能直达而上，故有暂白之时；青为绝色，青绿之色，见于舌上，其人命必危。其外尚有似黄非黄、似白非白，各类间色，皆条分于后，以备后学细心参考。舌苔是舌体上面所散布的一层苔垢。正常人的舌苔为薄白而湿润，干湿适中，不滑不燥。由于病人的胃气有强弱，及机体的寒热，故可形成各种不同的病理舌苔。观察舌苔的方法分为望苔色和望苔质。首先了解苔色：1、望苔色(1)白苔：一般表示为表证、寒证。舌苔薄白而润为正常人的舌苔，同时，苔薄白亦是表示病在体表而未入里。舌苔薄白而过于润滑，多见于表寒证。苔薄白而干燥，为表热证或感受燥邪。舌苔白厚而干燥，代表湿浊化热伤津。舌苔布满白苔，摸之不干燥，称为“粉白苔”，表示得瘟疫病。苔白且干燥，称为“糙裂苔”，多见于温热病。舌淡苔白而滑润，代表寒证或寒湿证。舌苔白滑而粘腻，见于体内有痰湿或湿困于脾。舌苔白滑而腐，为胃腑蕴热。如果苔白如雪花片而质干枯者，称为“雪花苔”，表示脾冷。舌及满口生衣，出现霉苔或生糜烂点，为胃气衰败，脏气将绝之危候。(2)黄苔：黄苔主里热证。苔薄黄厚而干燥，则里热盛，津液受损。苔黄干燥生刺，舌有裂纹，为里热极盛，津液大伤，脏腑大热。舌苔黄厚而腻，多为痰热、食积或湿热内蕴。舌苔黄滑而润，为阳虚表现。(3)灰苔：主里证。苔灰薄而润滑，多为寒湿内阻，或痰饮内停。苔灰而干燥，为热病或阴虚火旺。(4)黑苔：黑苔大多由黄苔或灰苔转化而成，表明了病情极其严重。苔黑而干燥，为热盛津亏。舌尖苔黑而干燥，为心火盛。苔黑而润滑，为阳虚阴寒极盛。2、望苔质最后讲述望苔质的知识。望苔质即望舌苔的形状质感。主要观察苔的厚薄、润燥、腐腻、剥落、有根无根及偏全等情况。(1)厚、薄苔：5苔质的厚薄，以见底和不见底为标准。透过苔质能见到舌体，称之薄苔，否则为厚苔。舌苔薄，病情一般较轻；舌苔厚，表明病情较为严重。在疾病发展过程中，舌苔由薄变厚，表明病邪入里，病情由轻变重；若舌苔由厚变薄，表明病邪外透，病情好转。(2)润、燥苔：舌苔润滑多津液，为津液未损伤，称为润苔。舌苔干燥缺少津液，称为燥苔。舌苔干燥而色黄者，为胃热炽盛，损伤津液。舌苔干燥而色黑，为热极阴伤。若舌苔干燥色黑而且有刺，则属热极津液枯竭。(3)腐、腻苔：苔质颗粒细小致密，中厚边薄，刮之易去者，称为腻苔。苔质颗粉较大，疏松而厚，形状似豆腐渣堆积于舌面，刮之易去者，称为腐苔。腻苔常见于湿浊、痰饮、食积、湿温等。腐苔为食积肠胃、痰浊内蕴及溃疡之证。舌苔白腻，多为湿痰，或胃阳虚。舌苔黄腻，多为痰热，食滞化热。舌苔厚腐，多为饮食停积胃肠。舌苔布满白衣，称为口糜，表明胃气衰败。(4)剥落苔：舌上原本有苔，若局部或全部消失者，称为剥落苔。如果苔全部脱落，表明胃阴枯竭，大伤胃气。若舌苔剥落不全，剥落处光滑无苔，称为花剥苔，表明胃的气阴两伤。如果舌苔剥落处不光滑，有类似新生颗粒，称为类剥苔，表明病人血气不连续。若舌苔大部分脱落，仅留下一小块，称之鸡心舌，则为胃气阴亏损之证。另外，舌苔从有到无，为胃的气阴不足，正气渐衰；如果舌苔从无而逐渐变薄白苔，表明病情好转。(5)有根、无根苔：舌苔紧贴舌面，刮之不去，称为有根苔。若舌苔好似涂在舌面上，刮之易落，称之无根苔。有根苔表明病人有胃气，常见于实证、热证；无根苔表明胃气已衰，见于虚证、寒证。如果有根兼薄苔，属于正常苔，表明正气未伤；若无根苔薄或厚，刮之即去，不再生成新苔，表明正气衰败。(6)全、偏苔：舌苔布满整个舌，称全苔。舌苔仅布于舌的某一部分，称偏苔。全苔代表湿痰阻中之证。如果仅是舌尖部分有苔，是病邪入里却未深入，但胃气却受伤。若舌尖部分无苔，而其余地方有苔，代表肠胃有积滞或有痰饮。舌苔偏于左侧或右侧，表明病邪半表半里，亦可有肝胆湿热；舌中央无苔、舌边缘厚苔而中央薄苔，为阴虚、胃气损伤或血虚之证。二、舌诊舌诊主要是观察舌体的舌质、舌苔、形态及其润燥。由于五脏之脉皆络于舌，赖气血津液上输濡养，故通过舌诊可以直觉观察到病变所属脏腑的虚实，气血的盈亏，病邪的性质及浅深。望舌苔要注意苔色和舌质的变化。舌质淡红为平人，淡白为气血亏虚，红绛为热盛伤阴，青紫为血瘀。苔色有白、黄、灰黑之分，白苔主表、主寒，薄白而润为常人，薄白而干为表证津伤，薄白而滑为寒湿，厚白为湿浊、6痰饮、食积，腐苔为湿热秽浊上蒸。黄苔主里、主热，薄黄为邪热未盛，初传入里；黄腻为湿热内蕴或食积化热；黄而黏腻为湿浊痰热胶结；黄而干燥，甚至焦黄者为燥热伤津；淡黄润滑者，多为湿蕴痰聚。苔灰黑，质干者主里热，质润者主里寒；白腻灰黑，舌面湿润为阳虚寒湿、痰饮；黄腻灰黑为湿热久蕴，焦黑干燥为热极津枯。同时，还要观察苔质的润燥，以测知体内津液盈亏和输布情况。临证对舌诊的辨析，还应注意以下几点：①根据外感内伤，分别掌握其重点。外感急性热病：重在观察舌苔，以了解病性的寒热，邪正的消长进退。内伤慢性杂病：重在观察舌质，以了解脏腑气血虚实，证候特征及病机的属性重点。②同一舌苔，在邪正虚实寒热方面，有轻重深浅的差别，例如：舌苔白腻病属寒湿，但白腻的程度悬殊较大，必须依此判断湿邪的轻重；同一黄腻舌苔，病属湿热，如深黄厚腻者为湿热深蕴，中部聚积成腐者又有夹滞之候，若干燥少津，已有伤阴之机。③判别病机属性真假：同一黑苔，如黑而润滑者为阴寒内盛，有水极似火之势；若黑而燥裂有刺者，又为热极之证。④注意病机的错综夹杂